Son dönemlerde birinci basamak sağlık kurumlarında doğum kontrolü hizmetlerine erişim giderek zorlaştı. Bu da özellikle üreme sağlığı hizmetlerinden yararlanmak için bu kurumları kullanan kadınlar açısından oldukça önemli bir sorun.

Recep Tayyip Erdoğan’ın her fırsatta tekrarladığı şu cümleyi mutlaka duymuşsunuzdur: “Bu ülkede bizi yıllarca doğum kontrolüyle aldattılar, neslimizi kurutma yoluna gittiler.” Buradaki “biz”in kim olduğu sorusu bir yana, Erdoğan, doğum kontrolü ihanetini yapan bu dış mihrakları tıpkı 2008’deki o meşhur “en az üç çocuk” açıklamasında söylediği gibi “Türk milletinin [ve de Müslüman’ların] kökünü kazımak isteyen” önemli bir tehdit olarak işaret ediyor ancak kim olduklarını hiçbir zaman net olarak açıklamıyor. Yine de ısrarla altını çizdiği şey şu: Doğum kontrolü kötüdür ve katiyen yapılmamalıdır.

Nitekim dönemin sağlık bakanı Recep Akdağ da 2016’da konuştuğunda nüfus planlaması ve doğum kontrolünün “artık tarihe karışmış laflar” olduğunu söylemiş, bakanlığın böyle çağ dışı uygulamaları olmadığının altını çizmiş ve eklemişti: “Bunlar devletlerin toplum üzerine nüfuz etmek istediği yıllardan kalma tanımlar. Bakanlığımız ‘çağdaş üreme sağlığı’ kavramı çerçevesinde hizmetlerini yürütmektedir.” Akdağ’ın haklı olduğu bir konu var. 1994’te Kahire’de düzenlenen Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı’ndan beri, hem Dünya Sağlık Örgütü hem de diğer pek çok uluslararası kurum artık “doğum kontrolü” ya da “aile planlaması” yerine çerçeve kavram olarak “üreme sağlığı” terimini kullanıyor. Ancak Akdağ’ın yanıldığı nokta şurası; yaygın olarak kullanılan bu terim, doğum kontrolü yöntemlerini reddetmeyi gerektirmiyor. Aksine, üreme sağlığına vurgu yapan kurumlar, bireylerin ve çiftlerin istedikleri zaman ve istedikleri sayıda çocuk sahibi olma hakları kadar –modern doğum kontrol yöntemlerine başvurarak– çocuk sahibi olmama hakları olduğuna, bu nedenle bu yöntemlerin yasal ve erişilebilir olması gerektiğine de vurgu yapıyor.

Peki siyasetçilerin sıklıkla karşısında olduklarını söylediği doğum kontrolü yöntemleri Türkiye’de şu anda ne kadar erişilebilir durumda? Ya da şöyle sorayım, Akdağ’ın ifade ettiği gibi Adalet ve Kalkınma Partisi (AKP) hükümetleri şimdiye kadar gerçekten de “çağdaş üreme sağlığı” kavramı çerçevesinde hizmet yürüttü mü? Bu yazıda, son on beş yılda giderek artan bir şekilde karşımıza çıkan, pronatalist –yani doğumu teşvik eden ya da doğurganlığı ve çocuk sayısını artırmayı hedefleyen– siyaset dilinin sağlık hizmetlerine nasıl yansıdığını, birinci basamak sağlık kurumları özelinde ele alacağım. Bunu yaparken niyetim meseleyi çoğunlukla merkeze aldığımız kürtaj tartışmalarının biraz dışına çıkararak birinci basamaktaki üreme sağlığı hizmetlerine, özellikle de doğum kontrolüne odaklanmak. Ancak yazının sonunda tekrarlayacağım bir noktayı baştan belirtmemde fayda var: Son dönemlerde birinci basamak sağlık kurumlarında doğum kontrolü hizmetlerine erişim giderek zorlaştı. Bu da özellikle üreme sağlığı hizmetlerinden yararlanmak için bu kurumları kullanan kadınlar açısından oldukça önemli bir sorun.

Birinci basamak sağlık kurumları dediğimde hangi kurumları kastediyorum? Sağlık Bakanlığının belirlediği basamak sistemine göre birinci basamak sağlık kurumları arasında temel görevi koruyucu sağlık hizmetleri vermek olan dispanserler, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇSAP) merkezleri, Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) ve eskiden Sağlık Ocağı olarak bildiğimiz, şimdiki adıyla Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) bulunuyor. Özellikle AÇSAP merkezleri ve ASM’ler, yoksul kadınların koruyucu üreme sağlığı hizmetleri talep etmek için sıklıkla başvurdukları mekânlar. Koruyucu üreme sağlığı hizmetleri arasında da tanı ve tedavi dışında kalan temel hizmetler, yani kadın sağlığı için önemli olan sağlık taramaları, aile planlaması, cinsellik ve cinsel sağlık danışmanlığı, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların önlenmesi, gebe ve lohusa takibi gibi hizmetler bulunuyor. Son yıllarda bu hizmetlerde ne gibi değişiklikler olduğuna geçmeden önce, üreme/doğurganlık politikalarının tarihine göz atmakta fayda var.

Türkiye’de nüfus ve üreme/doğurganlık politikalarının kısa bir tarihi

Nüfus ve üreme/doğurganlık, devletlerin tarih boyunca üzerine bilgi toplamaya ve denetlemeye çalıştığı temel alanlardan birisi. Tarihçiler Türkiye’deki düzenlemeleri birkaç dönemde ele alıyorlar: 1930-1960 arası dönem, savaşlar ve salgın hastalıklar nedeniyle oldukça azalan ülke nüfusunu arttırmak için pronatalist politikaların hâkim olduğu birinci dönem olarak kabul ediliyor. Bu dönemde hem kürtaj hizmeti hem de doğum kontrol yöntemlerine dair bilgilerin yaygınlaştırılması yasak, çok çocuklu ailelere çeşitli vergi indirimleri ve yardımlar yapılıyor, 1952 yılında Ana Çocuk Sağlığı Şube Müdürlüğü kuruluyor.

1960’larla beraber ise artışa geçen nüfus ülke için önemli bir sorun olarak görülmeye başlanıyor ve ikinci döneme, yani 1960-1983 arası, artan nüfusun kontrol altına alınmak istendiği, antinatalist –doğurganlığı azaltmaya yönelik– politikaların hakim olduğu döneme giriliyor. 1965’te Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı bünyesinde Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü kuruluyor, yine aynı yıl 557 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun çıkarılıyor. Bu kanunla kürtajın tıbbi gereklilik durumlarında yapılabilmesinin önü açılıyor. Ancak doğum kontrol yöntemleri hâlâ yaygın olmadığı için ülke nüfusu kontrol altına alınamıyor, istenmeyen gebelikleri sonlandırmak için kadınların kendi kendilerine uyguladıkları sağlıksız düşük yöntemleri nedeniyle yüksek oranda anne ölümleri gerçekleşiyor.

Bunun üzerine üçüncü döneme, yani 1980-2008 arası, aile planlamasının teşvik edildiği döneme giriyoruz. İki farklı kurum olan Ana Çocuk Sağlığı Müdürlüğü ile Nüfus Planlaması Genel Müdürlüğü, 1982 yılında Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü adı altında birleştiriliyor. 1983 yılında çıkarılan 2827 sayılı Nüfus Planlaması Hakkında Kanun ile aile planlaması hizmetlerinin kapsamı ve sınırları genişletiliyor; kadında ve erkekte gönüllü cerrahi sterilizasyon (tüp ligasyonu ya da vazektomi) uygulamalarına izin veriliyor, kürtaj için tıbbi gereklilik kuralı kaldırılarak on haftaya kadar gebeliklerin sonlandırılabilmesinin önü açılıyor ve böylece güvenli olmayan düşüğe bağlı anne ölümlerinin azaltılması hedefleniyor. 1997’de yayımlanan bir başka yönetmelikle, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması, yani AÇSAP merkezlerinin görev tanımlaması netleştiriliyor; bu merkezler aile planlaması alanında daha etkin hâle getiriliyor. 2000’li yıllarla beraber Türkiye, Avrupa Birliği üyesi olma yoluna giriyor ve bu süreçte AB fonlarının da desteğiyle hem kamu kurumlarında hem de sivil toplum kuruluşlarında üreme sağlığına yönelik pek çok proje gerçekleştiriliyor. Cinsel eğitime, güvenli anneliğe, doğurganlığın düzenlenmesine, cinsel sağlık ve cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara yönelik hizmetler ulusal eylem planlarına dahil ediliyor. Sağlık Bakanlığı, 2003-2007 yılları arasında, sağlık sektöründe AB tarafından en büyük bütçeyle finanse edilen sağlık programı olarak tanıttığı Türkiye Üreme Sağlığı Programı’nı uygulamaya koyuyor. Program boyunca hizmet içi ve hizmet öncesi eğitimler aracılığıyla sağlık görevlilerinin aile planlaması konusunda daha fazla uzmanlaşması sağlanıyor; özellikle AÇSAP merkezlerinde rahim içi araç (RİA), kondom, hormonal kontraseptif, diyafram, spermisit ve vajinal halka gibi modern doğum kontrol yöntemleri[1] konusunda halka danışmanlık ve hizmet veriliyor.

Erdoğan’ın “Yıllarca aile planlamasıyla bizi kandırdılar, kökümüzü kazıdılar” diye bahsettiği dönem, muhtemelen bu üçüncü dönem. Çünkü küresel dinamiklerin de etkisiyle 1980’den itibaren doğum kontrol yöntemlerinin kullanımı yaygınlaşıyor, ülke nüfusunda ve doğurganlık oranlarında azalmalar meydana geliyor. 2008’deki “En az üç çocuk” açıklaması ve sonrasında giderek artan, doğumu ve doğurganlığı teşvik söylemleri işte tam da bu üçüncü dönemin sonunda gerçekleşiyor. Aşağı yukarı 2008’den itibaren de pronatalist politikaların tekrar hakimiyet kazandığı bir dönem olan dördüncü döneme giriyoruz.

AKP döneminde üreme sağlığı hizmetleri

Peki günümüz pronatalist söylemleri, yani doğumu ve doğurganlığı teşvik eden siyaset dili birinci basamak sağlık kurumlarına nasıl yansıyor? Kanımca bu kurumlarda yapılan en önemli değişikliklerden birisi, daha önceki yıllarda önemli görevler üstlenen Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü’nün 2009 yılında kapatılması ve özellikle yoksul mahallelerdeki kadınların sıklıkla başvurduğu AÇSAP merkezlerinin sayılarının azaltılması, görev tanımlarının değiştirilmesi. Bir diğer önemli değişiklik de 2010 yılında, Sağlıkta Dönüşüm Programı (2003-2012) kapsamında tüm Türkiye’de aile hekimliği sistemine geçilerek sağlık ocaklarının aile sağlığı merkezlerine (ASM) dönüştürülmesi. Her ne kadar bu kurumlar, isimlerinden de anlaşılacağı üzere, kadınlığı annelik ve üremeyle eşitleyen ve devletin tanımladığı makbul (heteroseksüel) aileyi merkeze alan bir anlayış içinde olsalar da, birinci basamakta cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmetleri veren temel kurumlar arasında bulunuyorlar.

2014-2017 yılları arasında İstanbul’daki çeşitli sağlık kurumlarında, özellikle de ASM’lerde yaptığım gözlemler ve mülakatlardan yola çıkarak söyleyebilirim ki bu kurumlarda son yıllarda yapılan köklü değişiklikler, birinci basamaktaki üreme sağlığı hizmetlerine erişim konusunda önemli sıkıntılar doğuruyor. AÇSAP merkezleri bir dönem önemli koruyucu sağlık hizmetlerinin verildiği, mahalleli kadınların evlerine yakın, kadınların aile hekimleri ya da hemşirelerle görüşüp cinsellik, cinsel sağlık ve üreme sağlığı alanında dertleşebildikleri ve danışmanlık aldıkları; rahim içi araç (RİA), gebelik önleyici iğne, doğum kontrol hapı, kondom gibi en yaygın kullanılan ve ücretsiz temin edilen doğum kontrolü hizmetlerine ulaşabildikleri mekânlardı. Mayıs 2018’de açıklanan bir rapora göre, AÇSAP merkezlerin sayısı 2003 yılında 299 iken, 2014 itibariyle 182’ye düşmüş durumda; şu anda ise İstanbul’da hizmet veren sadece 33 merkez bulunuyor.[2] Var olan merkezler de doğrudan cinsel sağlık ve üreme sağlığı hizmeti sunmak yerine daha çok planlama ve denetim yapıyor. AÇSAP merkezlerinin azaltılmasıyla beraber birinci basamaktaki bütün üreme sağlığı hizmetleri, hâlihazırda ciddi bir iş yüküne sahip ASM’lere devredilmiş durumda.

ASM’lerdeki tablo ise çok iç açıcı değil. Her ne kadar aile hekimliğine geçilmesiyle beraber sayıca büyük oranda artmış olsa da bu kurumlar, iş yükleri nedeniyle, koruyucu üreme sağlığı hizmetlerini tek elden verme konusunda zorluk yaşıyorlar. Türkiye Üreme Sağlığı Programı kapsamında 2000’lerin başında yaygın bir şekilde verilen hizmet içi ve hizmet öncesi eğitimlerin artık verilmiyor olması nedeniyle, ASM’lerde yeni istihdam edilen hemşire ve ebelerin çoğu RİA sertifikasına sahip değiller. Kurumların çoğunda RİA takmak için uygun odalar yok. Sağlık çalışanları iş yükleri nedeniyle kadınlara kapsamlı cinsel sağlık ve üreme sağlığı danışmanlığı veremiyor. Özellikle kalabalık nüfusa sahip ve kadınların ASM’leri yoğun bir şekilde kullandığı mahallelerde hormonal kontraseptif, kondom ya da iğne eksikliği yaşanıyor; Bakanlıktan malzeme isteyen çalışanların talepleri devam eden ihaleler gerekçe gösterilerek sık sık erteleniyor. Verilen malzemelerin kalitesinde de sıkıntı var. ASM’lere piyasada bulunan en uygun ve dolayısıyla yan etkileri en fazla malzemeler getiriliyor. Sağlık Bakanlığı istatistiki verileri temin etmediği için işin rakamsal boyutunu tüm detaylarıyla bilemiyoruz. Dağıtılan malzeme, verilen hizmetler, hizmet içi eğitimler, 1990’lı yıllarda istatistiklere yansırken 2008 yılı itibariyle yansımamaya başladı. Ancak Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırmaları (TNSA) verilerine göre son yıllarda doğum kontrol yöntemi kullanımında bir durağanlaşma, özellikle de RİA kullanımında azalma var.

Elbette durum tamamen iç karartıcı değil. ASM’lerde kapsamlı bir şekilde verilen iyi hizmetler de var. Örneğin önemli halk sağlığı hizmetlerinden olan gebe, bebek ve lohusa takipleri ya da aşılama hizmetleri hâlâ düzenli bir şekilde yapılıyor. Son iki yıldır ASM’lerde kadınlara ücretsiz Pap-smear ve HPV testi de yapılmaya başlandı. Ancak bu hizmetlerin bilgilendirmesi mahalleli kadınlara yeterince yapılamadığı için ya kadınlar ve takiplerden sorumlu hemşireler arasında çatışmalar çıkıyor ya da kadınlar hizmetlerden yeterince yararlanamıyor. Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında yürürlüğe sokulan performansa dayalı değerlendirme ve ek ücretlendirme sistemi nedeniyle ASM’lerdeki sağlık çalışanları da bu süreçte çeşitli zorluklar yaşıyor. Bakanlık tarafından sıkı sıkıya denetlenen gebe ve bebek takiplerini ya da aşıları aksattıkları zaman performans puanlarının düşmesiyle ve akabinde maaşlarında kesintilerle karşılaşıyorlar. Elbette performans sistemine bağlı olan, Bakanlığın dikkatli bir şekilde denetlediği hizmetler arasında 15-49 yaş kadın izlem, Pap-smear ve HPV testi, doğum sonrası lohusa takibi ve cinsellik danışmanlığı gibi kadın sağlığını koruyucu hizmetler ya da doğum kontrolü ve aile planlaması gibi üreme sağlığı hizmetleri değil, yine nüfusun ve doğurganlığın denetim ve kontrolüne yönelik gebe ve bebek takibi hizmetleri var.

Sonuç yerine

Yöntem kullanımı üzerine yapılan farklı araştırmalar Türkiye Üreme Sağlığı Programı boyunca doğum kontrol yöntemi kullanımının arttığını belgelese de, ne AÇSAP merkezlerinde ne de eskiden sağlık ocağı olan ASM’lerde güvenilirliği ya da kolay uygulanabilirliği ile bilinen pek çok yöntem, örneğin deri altı implantı ya da doğum kontrol bantları, anlatılan ya da uygulanan yöntemler arasında değil.[3] Kanımca bu meseleye dair en fazla danışmanlık ve malzeme temini verilmesi gereken yerlerden birisi olan üniversitelerin mediko-sosyal merkezlerinde de bu yöntemleri göremiyoruz. Cinselliğin tabu olduğu ülkemizde, evlilik dışı doğum kontrolüne dair kapsamlı, ücretsiz ve erişilebilir bilgilendirmeye ya da hizmete ulaşmak neredeyse deveye hendek atlatmak kadar zor. Bu durum son dönemlerde doğurganlığı artırmaya yönelik politikaların ivme kazanmasıyla beraber evlilik içi doğum kontrolüne de yansımış durumda.

Türkiye’de bilinen ama çok dillendirilmeyen bir gerçek vardır. Eğitimleri ya da sınıfsal pozisyonları ne olursa olsun çoğu (heteroseksüel) birey ve çift, modern doğum kontrol yöntemlerine çok tenezzül etmez. Takvim ya da geri çekme gibi geleneksel ve başarı oranı nispeten düşük yöntemler en çok kullanılanlar arasındadır. Elbette erişimdeki sınıfsal eşitsizlikler ve özellikle yoksul mahallelerdeki kadınların kaç çocuktan sonra yöntem kullanımına başlayabildiği, sorulması gereken önemli bir soru olarak önümüzde duruyor. Her ne kadar geleneksel yöntemlerin güvenilirliğine dair soru işaretleri, modern yöntemlerin kadın bedeni üzerindeki etkilerine dair çekinceler olsa da, kadınlar hâlâ bir şekilde bu yöntemleri kullanarak doğurganlıklarına dair söz ve kontrol sahibi olmaya çalışıyorlar. Parası olanlar ve tercih edenler bunu kondom, iğne ya da doğum kontrol haplarıyla; erişim sıkıntısı yaşayanlar ya da partnerleri kondom kullanmaya ikna olmayanlar da geri çekme ya da takvim yöntemiyle yapıyorlar. Yine de siyasetçiler ne derse desin pek çok kadının bu yöntemleri kullandığı su götürmez bir gerçek. Öyle olmasaydı Erdoğan’ın dört değil daha fazla çocuğu olur, Akdağ’ın eşi altı çocuktan sonra #tamam diyerek tüp ligasyonu yaptırmazdı.[4]

[1]                      Elbette bu yöntemlerin çoğunun kadınları merkeze aldığı su götürmez bir gerçek. Bilim ne yazık ki erkeklere yönelik doğum kontrol yöntemi geliştirme konusunda ısrarla sınıfta kalıyor. Bu konuyla ilgili kapsamlı bir analiz için bkz. Burcu Mutlu, “Erkeklere Doğum Kontrolde Az Sonra: ‘Vasalgel,’” 5Harfliler, 2 Mart 2017, http://www.5harfliler.com/erkeklere-dogum-kontrolde-az-sonra-vasalgel/

[2]              Ceren Topgül, Tuğba Adalı, Alanur Çavlin ve Cansu Dayan. “Sisteme Değil, İsteğe Bağlı Hizmet: Sağlık Çalışanlarının Gözünden İstanbul’da Kürtaj ve Aile Planlaması Hizmetlerinin Durumu.” Ankara-İstanbul, 2017. https://drive.google.com/file/d/1nKU-3f8SV2CmmguREFBxdF2_h5WuzGna/view.

[3]              Farklı doğum kontrol yöntemlerine dair ayrıntılı bir web sitesi için bkz. Bedsider Method Explorer, https://www.bedsider.org/methods

[4]                      “Bakan Akdağ’ın eşi ‘tüpleri’ni bağlattı,” Hürriyet, 19 Eylül 2006. http://www.hurriyet.com.tr/gundem/bakan-akdag-in-esi-tupleri-ni-baglatti-5108961.

Cevapla

Please enter your comment!
Lütfen adınızı yazın.

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.