DSM tanı sisteminde cinsiyetçilik

0
1067

Psikiyatride biyolojik indirgemecilik, hastalık gelişimi, ifadesi, tedavisi ve sonuçlarında hayati bir rol oynayan önemli sosyal faktörleri belirsizleştirir ve önemsizleştirir.

Amerikan Psikiyatri Birliği tarafından yayınlanan Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM), birçok ülkede ruh sağlığı alanında yaygın olarak kullanılan tanı sistemidir.

Ruhsal hastalıkları sınıflandırırken cinsiyet yanlılığı ve bundan kaynaklanan sorunlar hem tanı ölçütlerine hem de epidemiyolojik verilere yansıyabiliyor. DSM’nin her baskısında kadınların farklı tanı kategorilerinde aşırı temsil edilmesi DSM’nin eleştirilmesine yol açıyor. 1980’lerin ortalarında, DSM-III-R için önerilen üç yeni tanı kategorisi sebebi ile ruh sağlığı alanındaki feminist çalışmacılar, DSM’ye karşı bir protesto düzenledi; Mazoşist Kişilik Bozukluğu, Premenstrüel (Adet Öncesi) Disforik Bozukluk ve Parafilik Tecavüz (adı daha sonra Parafilik Zorlayıcı Bozukluk, Cinsel Sadizm Bozukluğu olarak da anılmıştır) tanılarına yönelik eleştiride bulundu. Bununla birlikte,yoğun kanıtlara rağmen, kategorilerin hiçbiri reddedilmedi. DSM’ye yönelik eleştiriler, psikanalitik yaklaşımdan kaynaklanan cinsiyet önyargısı meselelerine ve daha geleneksel olarak kadınsı kabul edilen hastalıkları patolojik özellikler olarak etiketlemeye -örneğin Depresyon, Premenstüel Disforik Bozukluk ve Histrionik, Bağımlı ve Sınırda Kişilik Bozuklukları gibi spesifik tanılara- dek uzanır.

Tanı ölçütlerinde yalnızca kadınlar tarafından yaşanabilecek maddelerin yer almasının, kadınlarda hastalık oranlarının erkeklerden farklı olmasına neden olduğu düşünülüyor. Sözgelimi “histeri”den evrilmiş olan Somatizasyon Bozukluğu tanısının en eski temelinde cinsiyet yanlılığı bulunur. DSM-IV’te cinsiyetten bağımsızlığı sağlayabilmek adına erkeklere özgü bir ölçüt (sertleşme ya da boşalma sorunu) eklenir, kadınlara özgü bazı ölçütler korunurken bazıları kaldırılır.

Ruhsal bozuklukların nedenlerinin, ilişkisel ve bağlamsal bir bütünlükle değil bireyin bedeni içinde konumlandırılarak biyolojik indirgemecilikle sunulması psikiyatrinin tarihinden miras alınmıştır. Bir ruhsal bozukluk olarak tanımlanan “histeri” ile rahim ve cinsel ilişki bağlantılarının kurulması buna klasik bir örnektir. Bu indirgemecilik, hastalık gelişimi, ifadesi, tedavisi ve sonuçlarında hayati bir rol oynayan önemli sosyal faktörleri belirsizleştirir ve önemsizleştirir. Kadınlara atfedilen belirli rollerle doğrudan bağlantılı olan bu daha geniş sosyal faktörlerin dikkate alınmaması, bir “cinsiyet körlüğünü” temsil eder. Bu cinsiyet körlüğü ve önyargı hem erkekleri hem de kadınları etkiler. Başka bir deyişle, toplumda kabul görmüş bazı kalıp davranışlar vardır: Örneğin erkeklerden beklenen onların duygusallıktan uzak, yaptıkları işe odaklanmış, rekabetçi, bağımsız kişiler olmasıdır. Kadınlardan beklenen ise başkalarının talep ve ihtiyaçlarını kendi isteklerinin önüne koyan, duygusal ve daha edilgin bireyler olmalarıdır. Klinisyenler, saptadıkları bulguları eğer kişinin toplumsal cinsiyetiyle uyuşturamazlarsa bu belirtileri patolojik olarak değerlendirebilirler.

Örneğin Möller-Leimkühler (2005), depresif bir erkekte duygusal ifadelerin veya depresif bir kadında saldırgan davranışların geleneksel cinsiyet özellikleriyle uyumlu olmadığını ve yanlış Majör Depresif Bozukluk teşhisi ile ilişkili olabileceğini söyler. Cinsiyet yanlılıklarının kişilik bozuklukları tanıları üzerindeki etkilerini araştıran bir çalışmada kadınların Antisosyal Kişilik Bozukluğu tanı kriterlerini karşılamalarına rağmen, klinisyenlerin tanı kriterlerini tam karşılamamasına rağmen daha sık Histriyonik Kişilik Bozukluğu tanısı koymaya meyilli olduğu gösterilir.

DSM-I’de beş parafilik bozukluk, cinsel sapma başlığı altında listelenir, “tecavüz, cinsel saldırı ve mutilasyon” cinsel sadizm için örnek olarak sunulur. DSM-I’de tecavüzün cinsel sadizme bir örnek olarak verilmesi ise DSM-II’de ortadan kaldırılır.

İlk DSM’lerde “cinsel sapmalar” başlığı altında sınıflandırılan homoseksüalite, DSM-III’te parafililer arasından çıkarılırsa da “Diğer Psikoseksüel Bozukluklar” başlığı altında “Ego-Distonik Homoseksüalite” olarak yer almaya devam eder; ancak 1987’de yayınlanan DSM-III-R’de tamamen kaldırılır. Bunun dışında homoseksüaliteye bakış, toplumsal ve bedensel cinsiyet kavramlarının uzun yıllar ayrıştırılmaması ise önceki yıllarda bu tanı sisteminin eleştirilme sebeplerindendir.

DSM’nin dilinin heteroseksist olduğunu bir kez daha vurgulamakta fayda var. Toplumsal cinsiyet, ataerkillik ve iktidar kavramları ile yakından ilgili ve bağlantılı. Bu bağlamda çeviri dilinin de “hakim” tezahürle ilgili olduğunu söylemek yanlış olmaz. Nitekim DSM’nin Türkçe çevirisinde, partner kelimesi yerine özellikle “eş” kelimesinin tercih edilmesini bu duruma örnek olarak verebiliriz.

DSM’ye yönelik eleştiriler arasında, nörobiyolojik çerçevenin benimsenmesi ile daha geniş olarak sosyopolitik bağlamın göz ardı edilmesi de bulunur. Örneğin, agorafobi tanı kriterlerinde; kadınların açık alan korkusu ya da kaygısında, düşmanca, istismara açık çevrenin de etkisi olabileceğini dikkate almanın öneminden dem vurulur. Birçok feminist yazar, istismar ortamlarının, kadınlarda somatizasyonun (ruhsal sıkıntıların fiziksel semptomlar şeklinde ifade edilmesinin) önemli nedenlerinden biri olduğunu belirtir. DSM kategorilerinin çoğunun, sınırlı uluslararası uygulanabilirliği olduğu, gerçek bir çok-kültürlü bakış açısının olmadığı öne sürülür. DSM’ye batılı olmayan feminist eleştiriler, yeme bozuklukları gibi belirli tanı kategorilerinin uygulanabilirliğinin eksikliğini ele alır.

Araştırmacılar ve klinisyenler, el kitabının, Batı ya da daha dar bir şekilde Anglosakson merkezli, beyaz, orta sınıf bir ruhsal sağlık ve hastalık kültürel anlayışını içerdiğini iddia ederler. Beyaz ırktan olmayan, çeşitli etnik kökenlerden kadınların deneyimlerine dikkat edilmediği ve DSM tanılarında kültürel ve toplumsal cinsiyet deneyimlerine duyarlılık eksikliği vurgulanır.

DSM tanı kategorilerden birkaçına ayrıca mercek tutmak gerektiğini düşünüyorum. Premenstrüel Disfori Bozukluğu, 1987’de hastalık olduğu düşünülerek DSM-III-R’de Geç Luteal Evre Disforik Bozukluğu, 1994’te DSM-IV’te Premenstrüel Disforik Bozukluk olarak ve DSM-5’te ise Premenstrüel Disfori Bozukluğu olarak yerini alır. Kadınlarda bu tanının, duygu-durumla ilgili sıkıntının, regl döngüsünün bir sonucu olarak hormonlardaki varyasyonlardan kaynaklandığı savunulur. Araştırmacılar, bu tanının ayrı bir “ruhsal bozukluk” olarak geçerliliğine dair ampirik kanıtların eksikliğine ve kadınların salt biyolojik çerçevede kavramsallaştırmasına dikkat çekmekte. Her “normal” dışı durumu içinde bulunduğu bağlama kesitsel bakarak hastalık/patolojik olarak etiketleyebiliriz. İşte asıl ‘tehlike/tanılama’ burada devreye girer.

DSM-5’e kadar, kadın ve erkeklerin cinsel tepkilerinin benzer olduğu varsayılıyordu. DSM-IV-TR, her iki cinsiyet için de birbirini takip eden arzu, uyarılma ve orgazm aşamalarından oluşan doğrusal bir döngü varsaymıştı. Bu tür bir sınıflandırma, her bir kişi (tanı kategorileri sisteminde kadın ve erkek cinsiyet) için farklı olan cinsel deneyimlerin karmaşıklığını hesaba katmadığı için eleştirildi. Son dönemde cinsel ilgi, motivasyon, uyarılma ve hazzın cinsiyetlerde farklı şekillerde deneyimlenebileceği düşünülüyor. Buna göre DSM-5’te eski tanılarda revizyona gidildi. Hipoaktif Cinsel İstek Bozukluğu ve Cinsel Uyarılma Bozukluğu, Kadın Cinsel İlgi/Uyarılma Bozukluğu şeklinde tanımlanır. DSM-5’te Kadın Cinsel İlgi/Uyarılma Bozukluğu tanısı, her bir kişinin mevcut hastalık sürecine eşlik eden sosyopolitik, ilişkisel, bağlamsal faktörler belirlenmeden, “arzu” farklılıklarını cinsiyete dayalı olarak çerçevelendirmesi sebebiyle eleştirildi. Cinsel arzu ve “cinsiyet” dar bir şekilde tanımlanıp değerlendirildiğinde, “karşılık verme” kapasitesinin yetersizliği bağlamına indirgenebiliyor. Hiç/sık, duygusal/fiziksel gibi tüm arzu türlerinin normal cinsel varyasyonları temsil edebileceği, cinsiyet ve arzunun birden çok anlamı ve yorumu olabileceği düşünülüyor.

DSM-5’te, Borderline Kişilik Bozukluğu’nun (BKB) ise %75 oranında kadınlarda görüldüğü vurgulanır. Duygusallık, bağımlılık, ikili ilişkilerde istikrarsızlık gibi BKB tanı kriterlerindeki özellikler aynı zamanda tarihsel olarak “kadınsı eğilimlere uygun” olarak etiketlenir. Eleştirilerde, BKB tanısı ile ilgili araştırmalarda cinsiyet yanlılığının gösterildiğine yer verildi. DSM, kişilik bozukluğunu “bireyin kültürünün beklentilerinden belirgin şekilde sapan kalıcı bir iç deneyim ve davranış kalıbı” olarak tanımlar. Toplumumuz kadınların “kibar ve uyumlu” olması gerektiğini söylüyorsa söz konusu davranışın tam tersini gösteren ölçütlere sahip olma, bir kadını hasta/ruh hastası olarak etiketlemeyi kolaylaştırabilir. Davranışların ve duyguların yorumlanması, BKB tanılı bir kişinin değerlendirilmesi ve teşhisi sırasında cinsiyet meselesinin devreye girdiği yerdir. Cinsiyet önyargısından arındırılmış bir değerlendirme, hastalığın etiketleme fırsatı olarak kullanılma ihtimalini daraltacaktır.

Bu anlamda, feminist yaklaşım ve feminist terapiler kadın ruh sağlığına bakış açısının değişmesinde çok önemli katkı sağlamıştır. Feminist veya Toplumsal Cinsiyete Duyarlı Terapi, geleneksel psikoterapilerin yeterince destekleyici olmadığı ve muhtemelen kadınlara zarar verdiği yönündeki eleştirilere yanıt olarak geliştirilmiştir. Geleneksel görüşlerde ruhsal hastalık/belirtilerin sosyal ve kültürel nedenlerinin çok az dikkate alındığı veya hiç dikkate alınmadığı düşünülüyordu. Feminist terapi, kadınların biyolojik ve toplumsal cinsiyet, cinsellik, ırk, etnik köken, din, yaş ve diğer kategoriler nedeniyle dünyada dezavantajlı konumda olduğunu iddia eder. Feminist terapistler, terapide ortaya çıkan birçok sorunun sosyal güçlerin güçsüzleştirilmesinden kaynaklandığını savunurlar; dolayısıyla terapinin amacı bu güçleri tanımak ve danışanı güçlendirmektir. Danışmanlık sürecinde karşılaşılan sorunların toplumsal, kültürel ve politik nedenlerine ve çözümlerine de odaklanır.

DSM gibi tanı sistemlerinin, literatürde ortak bir dil benimsemek amacıyla yapıldığı göz önünde bulundurulduğunda dahi ne kadar yanlı, etiketleyici olabileceğine dikkat etmek gerekiyor. Çünkü farkında olarak/olmayarak “ortak” olarak benimsenmiş, kültürel, sosyolojik, politik değerlerin içinde bulunulan dönemlerle her zaman ilgisi olmuştur. Kadınlık tarihinde çoğu zaman “savaşarak/eleştirerek/fark ettirerek” kazandığımız diğer tüm değerlerimiz gibi, bu konunun da gündeme getirilmesinde geçmişten günümüze emeği olan herkese teşekkürler…

 

Kaynaklar

Aquino, N. (2015). Emotion or Pathology: A Feminist Take on Borderline Personality Disorder. Critiquing the DSM 5, 17.

Johnson, J., & Stewart, D. E. (2010). DSM-V: toward a gender sensitive approach to psychiatric diagnosis. Archives of women’s mental health, 13(1), 17–19. https://doi.org/10.1007/s00737-009-0115-0

Maj, M. (2014). DSM-5, ICD-11 and ‘pathologization of normal conditions.’ Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 48(2), 193–194. https://doi.org/10.1177/0004867413518825

Marecek, Jeanne, and Nicola Gavey. “DSM-5 and beyond: A critical feminist engagement with psychodiagnosis.” (2013): 3-9.

Thomas, E. J., & Gurevich, M. (2021). Difference or dysfunction?: Deconstructing desire in the DSM-5 diagnosis of Female Sexual Interest/Arousal Disorder. Feminism & Psychology, 31(1), 81–98.

Wheeler, E. E., Kosterina, E., & Cosgrove, L. (2016). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), feminist critiques of. The Wiley Blackwell Encyclopedia of Gender and Sexuality Studies, 1-3.

Yüksel Ş, Gülseren L, Başterzi AD. Kadınların Yaşamı ve Kadın Ruh Sağlığı, Ankara: Türkiye Psikiyatri Derneği Yayınları; 2013.

Yorum yazın

Lütfen yorumunuzu yazın
Lütfen isminizi yazın

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.