Yapılan araştırmalar, ağrısı olan kadınların histerik, duygusal, şikayet eden, iyileşmek istemeyen, hasta numarası yapan ve sanki her şey kendi kafasındaymış gibi acıyı uyduran kişiler olarak algılanabileceğini gösteriyor. Kronik ağrısı olan kadınların ağrıları, somatik nedenlerden ziyade sıklıkla psikolojik nedenlere bağlanıyor.
Son yıllarda dilimize yeni bir terim eklendi. Öyle ki bu terim, arama sıklığına göre 2022 Merriam-Webster sözlüğünce “yılın kelimesi” olarak seçildi.
Merriam-Webster gaslighting’i, “mağdurun kendi düşüncelerinin, gerçeklik algısının veya anılarının geçerliliğini sorgulamasına neden olan; tipik olarak kafa karışıklığına, güven ve öz saygı kaybına, kişinin duygusal veya zihinsel istikrarından emin olamamasına ve partnerine bağımlılığına yol açan, genellikle uzun bir süre boyunca kişinin psikolojik olarak manipüle edilmesi durumu” olarak tanımlanıyor (10,35).
Terim, Ingrid Bergman ve Charles Boyer’ın başrollerini paylaştığı, 1938 yapımı bir oyundan uyarlanan 1944 yapımı psikolojik gerilim Amerikan filminden türemiştir. Filmde, bir kocanın karısını deli olduğuna inandırmak için ona “gaslighting” girişiminde bulunması konu edilir. Evin gaz lambalarını hileli bir şekilde söndürür, ancak karısına ışıkların sönmediğini söylemeye devam eder ve böylece aklını kaçırdığı ve algılarının güvenilir olmadığı konusunda kafasında bir şüphe unsuru yaratır (10,19,34,35).
Son yıllarda bu kavram, tıbbi bazı sorunları da ifade etmek için kullanılmaya başlandı. Peki tıpta gaslighting ne anlama geliyor ve ne gibi sonuçları var?
Tıbbi gaslighting, sağlık hizmeti karşılaşmaları sırasında hastaların semptomlarını ve deneyimlerini önemsizleştirme ve ilgisiz sorunlara bağlama, meşru hasta endişelerini tamamen görmezden gelme ve hastaları kendi deneyimlerinden şüphe duymaya, inanmamaya ve sorgulamaya teşvik etme gibi ince ve görünmez yollarla kendini gösterir (3). Gaslighting yaparken sağlık profesyonelleri, daha kapsamlı bir muayene yapmaya çalışmak yerine, semptomların, anksiyete, kilo ve/veya bir kişinin kimliği ya da yaşam tarzı gibi çeşitli faktörlerden kaynaklandığını belirtebilirler. Sonuç olarak, tıbbi gaslighting, sağlık profesyonellerinin sosyal, politik ve tıbbi sistemler tarafından zaten ötekileştirilmiş olabilecek bireylere karşı bilinçli ve/veya bilinçsiz olarak örtük ve açık ayrımcılık biçimleri uygulayabileceği bir yöntem işlevi görür (19).
Filmin öyküsünde tasarlanmış bir manipülasyon açıkça görülürken tıbbi gaslighting bahis konusu olduğunda böyle bir niyet ve tasarımdan söz etmek doğru olmayabilir. Ancak hastaların algılarıyla biçimlenen bir olgu olduğu için çoğunlukla -niyet bu olmasa da- sistemsel sorunlar ve önyargıların niyetten bağımsız olarak sorunlara yolaçtığını söylemek yanlış olmaz.
Bu yazıda esas olarak; hangi terimi kullanırsak kullanalım, tıbbın içindeki ayrımcılığın, gaslighting algısına, duyulmama, dinlenmeme, dışlanma hissi yaratan sonuçlara yol açan koşulları ve sağlık açısından bedellerini ele almaya çalışacağım.
Tıbbi literatürde “tıbbi gaslighting” terimi ilk kez 2020 yılının Eylül ayında, yakınmaları tekrar tekrar göz ardı edildiğinde gaslighting’e maruz kaldığına inanan bir hastanın kendi deneyimini JAMA dergisinde yayınlamasıyla ortaya çıktı; sonunda hastaya uzun süreli COVID teşhisi kondu. Ekim 2020’de Hoffman ve arkadaşları kadınlarda jinekolojik ağrı ve semptomların göz ardı edilmesini veya önemsenmemesini tıbbi gaslighting olarak tanımladılar (11).
Küresel sağlık güvenliği kuruluşu (ECRI) tarafından yayınlanan bir rapora göre, bu durum önemli bir halk sağlığı sorunu olarak ve kuruluşun “2025 hasta güvenliğine yönelik en önemli tehditler” listesinde ilk sırada ele alınıyor. Artık bir kişinin algılarının kasıtlı olarak manipüle edilmesi değil, aynı zamanda kişinin meşru endişelerinin göz ardı edilmesi anlamına da geliyor. 2023 yılında “tıbbi gaslighting” TikTok’ta trend oldu ve 226 milyondan fazla izlendi (10).
Tıbbi gaslighting, Miranda Fricker’ın “epistemik adaletsizlik” üzerine yaptığı çalışmadan ilham alır. Fricker, iki tür epistemik adaletsizlik olduğunu belirtir: tanıklık ve hermenötik. Tanıklık adaletsizliği, bir kişinin cinsiyeti, cinsel yönelimi, ırkı, engelliliği vb. nedeniyle görmezden gelinmesi veya inanılmaması durumunda ortaya çıkar. Hermenötik adaletsizlik ise, kolektif bir anlam kaynağının yokluğu nedeniyle kişinin sosyal deneyiminin önemli bir alanının kolektif anlayıştan gizlenmesini ifade eder. Bu adaletsizliğe örnek olarak, doğum sonrası depresyon ve cinsel tacize yönelik tarihsel ilgi eksikliği verilebilir; çünkü her iki kavram da yakın zamana kadar toplum tarafından büyük ölçüde kabul edilmemiş veya bilinmemiştir. Uzun vadeli COVID-19 durumunda, bireylere genellikle inanılmamıştır; bu muhtemelen uzun COVID-19’un gerçekte ne olduğuna dair genel bir anlayış veya tanıma eksikliğinden kaynaklanmaktadır (20).
Bir hastanın tanıklığını alırken hekim, bilginin hiyerarşik bir anlayışından hareketle ve varsayılan normları sürdürerek neyin gerçek neyin gerçek olmadığını telaffuz etme ayrıcalığına ve gücüne sahip olan tıp ve bilim kurumunun sözcüsü rolünü üstlenir (27). Bu nedenle, hasta yalnızca aldatıcı bir şekilde karşılıklı doktor-hasta hiyerarşisinde aşağıda temsil edilmekle kalmaz, aynı zamanda hasta bilim tarafından açıklanamayan semptomlar bildirirse, bilimsel akıl yürütme yoluyla, bunların gerçek olmaması gerekir. Tıbbi gaslighting, bu düzenleme altında işlev görür, çünkü yalnızca bireyleri muhtemelen sosyal konumları nedeniyle geçersiz kılan toplumsal güç yapılarından etkilenmekle kalmaz, aynı zamanda genel olarak tanınmama ve dikkate alınmama, kavramın ve gerçekliğinin yeniliği nedeniyle de varlığını sürdürür. Doktor-hasta ilişkisinde gerçekleştirilen güç yapıları, sıklıkla kişinin toplumdaki sosyal konumundan etkilenir. Yoksulluk, kadın olmak, renkli insan, cinsiyet çeşitliliği, cinsel çeşitlilik, engellilik ve tıbbi bakış açısıyla bedenleri anormal veya aşağı olarak algılanan birçok birey, genellikle kültürel, ekonomik ve sosyal sermayeden yoksundur ve bu da onları birçok adaletsizlik biçimine karşı özellikle risk altında bırakır (27).
Doktorun kişisel bilgi eksikliğinden dolayı anlayamadığı veya bilim henüz yeterince ilerlemediği için nesnel bir bilimsel açıklama bulamadığı tüm semptomlar görmezden gelinir ve hastanın hayal gücüne atfedilir. Özellikle bir hastalık tedaviye beklendiği gibi yanıt vermiyorsa, kişinin birden fazla somatik şikayeti varsa, hekim mevcut sorunu iyi anlamıyorsa veya spesifik olmayan semptomlar “sağlık sistemi kodlarına ve sigorta şirketinin gerektirdiği kategorilere tam olarak uymuyorsa” hekimler, semptomları tıbbi olarak açıklayamadıklarında küçümseyici/ önemsemeyen davranışlarda bulunmaya daha yatkın olabiliyorlar (34,35).
Belirsiz semptomlar, yakınmaların ana nedeni olmasa bile genellikle psikolojik nedenlere bağlanabiliyor. Karmaşık rahatsızlıkları bulunan hastalar, sağlık hizmeti arayışları süresince bir tür tıbbi kandırmacaya maruz kaldıklarını veya, sağlık hizmeti sağlayıcılarının genellikle semptomlar konusunda önyargılı yaklaşımlarda bulunduklarını ifade ediyorlar. Bu nedenle de teşhis ve uygun bakım almak yıllar alabiliyor. Semptomlarınız ya gerçek değildir veya aşırı abartılmıştır veya bir şeylerin yanlış olduğuna olan inancınız gerçeğe dayanmamaktadır (13).
Açık ve örtük önyargılar
Sağlık hizmeti sağlayıcıları da, toplumdaki herkes gibi davranışlarımızı ve karar almamızı etkileyen toplumsal önyargıları içselleştirebilirler. Tedaviye yanıtsızlık ya da açıklanamayan durumlarda devreye içselleştirilmiş önyargılar giriyor (1).
Açık önyargılar, birey tarafından bilinen ve kolayca ifade edilebilen inançlardır. Açık önyargıda, bireyler insan gruplarına karşı olumsuz tutumlarının veya önyargılarının farkındadır ve bu tutumların davranışlarını etkilemesine izin verebilirler. Örtük (bilinçsiz) önyargılar ise, birey tarafından kolayca fark edilemeyen ve kişinin açık ve ifade edilmiş inançlarından belirgin şekilde farklı olabilen inançlardır. Sonuç olarak, herhangi bir ayrımcılık niyeti olmaksızın örtük önyargı, ayrımcılık ve taraflılık gözlemlenebilir. Örtük ve açık önyargılar bilişin farklı boyutlarıdır ve bir bireyin örtük ve açık önyargılarının birbirinden farklı olması alışılmadık bir durum değildir. Bir birey önyargılı olmadığına inanabilir ancak ırk hakkında davranışını istemeden önyargılı bir şekilde etkileyebilecek örtük tutumlara sahip olabilir. Örtük önyargı, bir bireyin yaşamı boyunca edindiği etkiler ve izlenimler nedeniyle geliştirdiği bilinçaltı duyguları, tutumları, önyargıları ve kalıplaşmış yargıları içerir. Bireyler, karar verme süreçlerini gerçekler ve gözlemler yerine bilinçaltı algılarının etkilediğinin farkında değildir. Teorik olarak, örtük sosyal önyargılar, sağlık hizmeti sağlayıcısının yüz ifadesini, sıcaklığını ve göz temasından kaçınmak, konuşmayı kısa kesmeye çalışmak gibi diğer sözel olmayan davranışlarını etkileyebilir (1,25,28).
Örtük ve açık önyargı, ayrımcı davranışlara ve potansiyel olarak yetersiz sağlık hizmeti sunumuna yol açtıkları için sorunludur. Sosyal etkileşimlerin daha duygusal boyutlarında örtük önyargılar ve inançlar, sağlık hizmeti sağlayıcısının değerlendirmesini ve karar verme sürecini, hastaların sağlık hizmeti sağlayıcısı hakkındaki algılarını ve bakım kalitesini gizlice etkileyebilecek bilinçsiz davranışlardır. Çok sayıda kanıt, eşitlikçi inançlara ilişkin öz bildirimlere rağmen, bireylerin belirsiz ve kesin olmayan durumlarda veya zaman baskısı altındayken önyargılı davranışlar gösterebileceğini ve bu davranışın otomatik olarak veya istemeden ortaya çıkabileceğini gösteriyor (28,29,33).
Örtük önyargılar olarak adlandırılan bu bilinçdışı tutumlar, “kültürün zihnimizdeki izini” temsil eder ve bu nedenle bilinçli tutum ve güdülerimizden çok farklı olabilirler. Örtük önyargılar, damgalanmış gruplara karşı düşmanca tavırlar sergileyen sözlü veya sözsüz ipuçları olarak tanımlanan mikro saldırganlıklara dönüştüğünde yıkıcı hale gelir. Mikro saldırganlıklar, çoğu zaman kasıtsız da olsa güç yapılarını korur ve hastaların psikolojik güvenliğini tehdit ederek halk sağlığı sorunlarına yol açar. Mikro saldırganlıkların azaltılmasının sağlık çalışanlarının tükenmişlik sendromunu ve depresyonunu azalttığı gösterilmiştir (1,28,32,33).
Sağlık çalışanlarını ilgilendiren örtük önyargılar, halihazırda savunmasız olanların aleyhine işleyen önyargılardır. Örnekler arasında azınlık etnik grupları, göçmenler, yoksullar, düşük sağlık okuryazarlığı olan bireyler, cinsel azınlıklar, çocuklar, kadınlar, yaşlılar, akıl hastaları, kilolular ve engelliler yer alır; ancak belirli bir bağlamda herkes savunmasız hale gelebilir. Örtük ya da açık önyargılar kendileri etik problemler olmaları yanında hastalar için çok çeşitli sağlık problemlerine neden olabilir (1,25,26,28,29).
Irk ayrımcılığı
Beyaz hekimlerin %25’i, Latin hekimlerin %52’si, Asyalı hekimlerin %33’ü ve Siyah hekimlerin %77’si hastaların ırkları veya etnik kökenleri nedeniyle çok veya biraz sık haksız muamele gördüğünü düşünmektedir (25).
Çocukluk çağında ırkçılığa maruz kalmanın, Afro-Amerikan kadınlarda diyastolik kan basıncındaki değişiklikle anlamlı bir ilişkisi olduğu gösterilmiştir. Gebelikte yüksek kan basıncı, preeklampsi, sezaryen doğum, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, yenidoğan yoğun bakım ünitesine yatış ve perinatal ölüm gibi gebelik komplikasyonlarıyla ilişkilidir. Irk ayrımcılığı da gebelikte kan basıncında olumsuz bir rol oynamaktadır. Gebelik öncesi hipertansiyon ve diyabet, algılanan ırk ayrımcılığı olasılığının daha yüksek olmasıyla ilişkilendirilmiştir (2,3,22).
Irk ayrımcılığına sık sık maruz kalmak kronik bir stres faktörüdür ve düzensiz kardiyovasküler, nöroendokrin ve inflamatuar süreçlerle bağlantılıdır (4,14).
Araştırmalarda; ırk ayrımcılığına maruz kaldığını bildiren katılımcıların kardiyovasküler hastalık riski yaklaşık %5 daha yüksek, cinsel sağlık ve üreme sağlığı oranları 0,12 puan daha düşük, depresyon bozukluğu olasılığı %3 daha yüksek ve madde kullanım bozukluğu olasılığı %2 daha yüksek bulunmuş (7).
Siyahi insanların biyolojik olarak aşağı, sahtekâr ve eğitimsiz olduğuna dair inanç, sağlık profesyonellerinin eğitim ve uygulamalarına kodlanmıştır (16). Örneğin, “siyahi insanların derisi beyaz insanların derisinden daha kalındır” inancı tıp eğitimi ve uygulamasının tarihinde kökleşmiştir. Siyahların ve beyazların temelde ve biyolojik olarak farklı olduğuna dair inançlar yüzyıllardır çeşitli biçimlerde yaygın olmuş (4,17). 20. yüzyılın sonlarına doğru, araştırmacılar siyah bedenin acıya ve yaralanmaya daha dirençli olduğu varsayımına dayanarak siyah insanlar üzerinde deneyler yapmaya devam etmişler. Ordu, II. Dünya Savaşı sırasında siyah askerler üzerinde gizlice hardal gazı ve diğer kimyasalları test ediyor ve ABD Halk Sağlığı Servisi, Tuskegee Enstitüsü ile iş birliği yaparak, 1932’den 1972’ye kadar siyah erkeklerde tedavi edilmemiş frenginin ilerlemesini inceliyor. Gerçekten de bir çalışmada, örneğin siyah insanların aşırı sıcağa beyaz insanlardan daha fazla dayanabileceğine inanan beyaz katılımcıların, siyah insanların beyaz insanlardan daha az acı hissettiğini düşünme olasılıkları daha yüksekti. Mevcut araştırmalar, beyaz hastalara kıyasla siyah hastalara ağrı kesici verilme olasılığının daha düşük olduğunu ve ağrı kesici verildiklerinde daha az miktarda aldıklarını göstermiştir (4,16,17). Apandisit teşhisi konmuş yaklaşık bir milyon çocuğu kapsayan bir çalışma, beyaz hastalara kıyasla siyah hastaların orta şiddette ağrı için herhangi bir ağrı kesici alma olasılığının daha düşük olduğunu ortaya koymuştur (17).
Kilolu olmak
Obezite, daha yüksek ölüm oranı ve daha kötü sağlık sonuçları açısından birey için ciddi sonuçlar doğurmakta. Olumsuz sağlık sonuçlarının yanı sıra, aşırı kilo ve obezitenin psikososyal sonuçları ve bu konudaki örtük önyargılar sorunu karmaşık hale getiriyor. Bireysel düzeyde, algılanan kilo damgası, sağlıksız beslenme ve aktivite davranışlarını kötüleştirebilir, psikolojik sorunları tetikleyebilir veya artırabilir, yetersiz yardım arama davranışına ve obeziteyle ilişkili sağlık sorunları için sağlık hizmetlerinden yararlanmanın azalmasına yol açabilir. Kamu sağlığı kampanyalarında kilo damgasının göz ardı edilmesi, önleme çabalarının aksamasına ve toplumsal eşitsizliğin derinleşmesine yol açarak obezite durumunu daha da kötüleştirecektir (24).
Aşırı kilolu hastalar sağlık hizmeti ortamlarında kilo ayrımcılığına maruz kaldıklarını ve bunun sonucunda rutin koruyucu sağlık hizmetlerinden kaçındıklarını bildiriyorlar (30).
Amerikalılar arasında kilo ayrımcılığının yaygınlığı son 10 yılda %66 oranında artmış. İlk basamak hekimleri üzerinde yapılan bir çalışma, %50’den fazlasının obez hastaları beceriksiz ve uyumsuz olarak gördüğünü ortaya koyuyor. Bu hekimlerin üçte birinden fazlası obez hastaları iradesiz, özensiz ve tembel olarak nitelendirmiştir. Başka bir çalışmada, hekimlerden oluşan bir örneklemin %45’i obez bireylere olumsuz tepki verdiklerini kabul etmiş. Askeri aile hekimleri üzerinde yapılan bir araştırma, hekimlerin obez insanlara yönelik tembellik şeklindeki basmakalıp tutumlarının 1998 ile 2005 yılları arasında %145 oranında arttığını ve genç hekimlerin bu tutumu destekleme olasılığının daha yüksek olduğunu ortaya koymuştur (12).
Aşırı kilolu hastalar, kiloları nedeniyle sağlık profesyonelleri tarafından saygısızca muamele gördüklerini bildiriyor. Bir araştırma, aşırı kilolu ve obez kadınların %53’ünün doktorlarından kiloları hakkında uygunsuz yorumlar aldığını bildirdiğini ortaya koydu.
Kilo ayrımcılığı algısı bildiren obez hastalar, kanser taramaları gibi rutin koruyucu bakım almaktan kaçınıyor. Sağlık hizmeti ortamlarında kilo damgası, aşırı kilolu hastalar için düşük kaliteli bakıma yol açmakta (30). Başka bir araştırma, sağlık profesyonellerinin “yağ”ı kötü, tembel, aptal ve değersiz olarak ilişkilendiren örtük yağ karşıtı tutumlara sahip olduğunu buldu (23).
Cinsel yönelim veya cinsiyet kimliği ayrımcılığı
Araştırmalar, LGBTQ+ azınlıklar arasında trans bireylerin, sağlık hizmetlerine erişim de dahil olmak üzere farklı sosyal bağlamlarda en yüksek düzeyde ayrımcılığı rapor ettiğini gösteriyor. LGBTQ+ yaşlılar, LGBTQ+ olmayan kişilere kıyasla sayısız sağlık eşitsizliği ile karşı karşıyadır. Dahası, özellikle lezbiyen, gey, biseksüel, transseksüel, kuir ve tüm cinsel çeşitlilik ve cinsiyet çeşitliliği (LGBTQ+) bireyler gibi biyo-diğerlerinin, semptomlarının tam ve kapsamlı muayeneler yapılmadan göz ardı edilme olasılığı daha yüksektir (12,19).
Cisgender ve heteroseksüel kişilerle karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha fazla LGBTQ+ kişinin reddedildiğini, küçümsendiğini ve görmezden gelindiğini hissettiği rapor ediliyor. Benzer şekilde, LGBTQ+ kişilerin neredeyse beşte biri, cisgender ve heteroseksüel kişilere göre çok daha yüksek bir oranda duygusal ve fiziksel travmalar da dahil olmak üzere kalıcı travma yaşadıklarını belirtiyor. Günümüzde LGBTQ+ bireyler sıklıkla cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların, akıl sağlığı sorunlarının, madde kullanımının ve intiharın artan oranları gibi önemli sağlık eşitsizlikleriyle karşı karşıyadır. Bu sağlık eşitsizlikleri, LGBTQ+ bireylerin sıklıkla karşılaştığı baskı, önyargı, ayrımcılık ve şiddetin doğrudan ve dolaylı sonuçlarıyla güçlü bir şekilde ilişkilidir. Bir kişinin yaşamının ve deneyimlerinin sosyolojik yönlerinin doğrudan kişinin sağlık sonuçlarıyla bağlantılı olduğu bu olgu, nihayetinde azınlık stresi modeliyle kavramsallaştırılmıştır. Azınlık stresi, bireyleri ilişkilerinin doğrudan bir sonucu olarak karşılaştıkları ek stresörleri ifade eder. Hem içselleştirilmiş homofobi gibi cinsel yönelimin gizlenmesiyle ilgili içsel deneyimleri ve stresi, hem de taciz, şiddet ve ayrımcılık gibi cinsel yönelim ve cinsiyet kimliğiyle ilgili dışsal olumsuz deneyimleri ifade eder. Her iki süreç türü de kronik strese yol açar ve bu da zamanla fiziksel ve ruhsal sağlık sorunları olarak ortaya çıkabilir. Tıbbi ayrımcılığın bu yaygın, kısır döngüleri, daha sonra birçok LGBTQ+ bireyin sağlayıcılara ve sistemlere yönelik öngörülen damgalanma, korku ve güvensizlik nedeniyle sağlık hizmetlerinden tamamen kaçınmasına yol açabilir. Örneğin, sağlık hizmetlerindeki sözlü ve fiziksel taciz nedeniyle LGBTQ+ bireyler bakımlarından vazgeçebilir ve hormonlar ve cerrahi prosedürler gibi düzenlenmemiş veya hatta yasa dışı bakım biçimleri alabilirler. Bu açık ayrımcılık nedeniyle, bir çalışmada LGBTQ+ bireylerin yalnızca yarısının sağlık hizmeti sağlayıcılarına güvendiğini ve beşte birinden azının sağlık sistemlerine güvendiğini bildirmesi şaşırtıcı değildir (12,15,19).
Transseksüel insanlar, özellikle düşük gelirli trans bireyler, yetkin ve kapsamlı bakıma erişimde diğer cinsel azınlıklara göre daha yüksek ayrımcılık oranları bildirmiştir. Ankete katılanların %19-39’unun cinsel kimlikleri nedeniyle bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sağlık hizmetinden mahrum bırakıldığını ve %28-39’ unun, tıbbi bir ortamda sözlü tacize maruz kaldığını bildirildi. Ankete katılanların dörtte birinden fazlası (%28) ayrımcılık ve saygısızlık nedeniyle bakımı ertelediğini ve üçte biri (%33) koruyucu bakımı ertelediğini rapor etti. Ankete katılanların yüzde 19-39’u sigorta kapsamına sahip olmadıklarını bildirdi (20).
Sağlık hizmetlerine erişim eksikliği ve düşük kullanımın yanı sıra sağlık hizmetlerinde ayrımcılık ve damgalanma da eşitsizliklere katkıda bulunur, pekiştirir ve sürdürür. Ayrımcılığa uğrama korkusu cinsel kimliklerin gizlenmesine neden olur, dolayısıyla tıbbi bilgiye ulaşmayı engeller (12,15,19,21).
Cinsiyetçilik ve kadınların sağlığa ulaşmasındaki örtülü engeller
Tıp ve organ nakli sistemi tarihsel olarak karmaşık güç dinamikleri, toplumsal normlar ve eril yapılarla şekillenmiştir ve şekillenmektedir.
“Kadın ve erkek arasındaki egemenlik ilişkisi, biyolojik doğaya atfedilerek meşrulaştırılmaktadır”. Kullanılan tıbbi parametreler objektif ve adil gibi görünse de tıbbi uygulamalarda ve işleyişte çoğunlukla kalıplaşmış cinsiyet normlarını zemininde, beyaz erkek bedeni norm alınır. “Risman’a göre, toplumsal cinsiyet sadece bireysel kimlik veya rollerden ibaret değildir, aksine toplumsal sistemin her seviyesinde inşa edilen ve yeniden üretilen bir olgudur” (9).
Kadınlığa merhamet, özveri, duygusallık, empati atfedilirken, erkeklik akılcılık, bağımsızlık, yarışmacılık, liderlik ve güç ile tanımlanır. Erkekliğe atfedilen değerler, kadınlığa atfedilenlerden daha üstün bulunur ve toplumsal cinsiyetin sosyal ilişkiler içinde sürdürülmesini ve pekiştirilmesini sağlar. “Eğitim sistemleri, işgücü piyasaları, yasal çerçeveler ve sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere tüm kurumlar, toplumsal cinsiyet eşitsizliklerinin sürdürülmesinde veya yeniden üretilmesinde önemli bir rol oynarlar. Sağlık sistemleri, sigorta politikaları, vatandaşlık ve göçmen politikaları, organ tahsis algoritmaları ile tıbbi araştırmalar, bu süreçte toplumsal cinsiyet eşitsizliklerini bilinçli veya bilinçsiz şekilde yeniden üretir” (9).
Ağrı, tanımı gereği her zaman özneldir. Ağrı ölçekleri, cinsiyet gibi sosyal faktörlerden etkilenebilir. Küçük yaşlardan itibaren, erkek ve kız çocukları ağrıya nasıl tepki verecekleri konusunda cinsiyet normları doğrultusunda sosyalleştirilir. Myers ve arkadaşları, erkek çocuklarına ve erkeklere sert olmaları, ağrıya tahammül etmeleri ve acı verici deneyimlere dayanmaları öğretilirken, kız çocuklarına ve kadınlara hassas, dikkatli olmaları ve rahatsızlığı dile getirmeleri için sosyalleştirildiğini öne sürer (27).
Erkekler ve kadınlar arasındaki ağrı farklılıklarının hâlâ açıklanamamış olması göz önüne alındığında, diğer açıklayıcı faktörleri araştırmak önemlidir. Böyle bir kapsam için ilgi çekici olan, cinsiyet normlarının potansiyel etkisidir. Cinsiyet normları kültür temellidir ve erkeklerin ve kadınların ilgi alanları, davranışları ve yaşam seçimleri hakkındaki beklentileri ifade eder. Cinsiyet normları ayrıca, erkeklerin ve kadınların doğası gereği farklı kabul edilmesi (ayrılık) ve erkek değerlerinin genellikle kadınların özelliklerinden daha olumlu görülmesi nedenleriyle (hakimiyet) erkek / kadın arasındaki hiyerarşiyi de doğallaştırır. Cinsiyet normları sağlık hizmetlerine de yansır. Hastalar, araştırmacılar ve klinisyenler tarafından benimsenebilir ve cinsiyet önyargısına, erkeklerin ve kadınların tedavisinde tıbbi olarak gerekçelendirilmemiş farklılıklara yol açabilir. Örneğin, cinsiyet normları “kadınlar erkeklerden daha duygusal” gibi varsayımlarla ifade edilmiştir. Kadınların acısının psikolojik olarak ele alınması bu normu yansıtıyor ve antidepresanların kadınlara erkeklere kıyasla daha sık tanımlanması bunun bir sonucu olabilir. Erkekler ve kadınların tavır ve ihtiyaçlar bakımından ayrı ve farklı olduğu düşüncesi sorunludur, çünkü cinsiyete dayalı normları pekiştirebilir ve bu da bireysel ihtiyaçların göz ardı edilmesine yol açabilir. Sağlık, cinsiyete dayalı deneyimlerin geniş bir yelpazesi içinde oluşur (27).
Andronormativitenin ayrıca, hem erkekleri hem de kadınları etkileyen durumlarda erkek davranışının nasıl normal görüldüğü konusunda da sonuçları vardır. Genç kadınlarda akut miyokard enfarktüsündeki artış gibi ek endişe verici eğilimler son on yılda belgelenmiştir. Miyokard enfarktüsü semptomları olan erkekler ve kadınlar genellikle farklı ağrı bölgeleri gösterir. Anjin hem erkeklerde hem de kadınlarda yaygın olmasına rağmen, kadınların ağrısının atipik olarak adlandırıldığı, bu bağlamda erkeklerin ağrısına benzemediği ve erkeklerin ağrısını norm olarak konumlandırdığı gösterilmiştir. Kalp krizi belirtilerini düşündüğümüzde, göğsünün sol tarafını veya sol kolunu tutan, kamburlaşmış, ezici bir göğüs ağrısı çeken bir adamı düşünürüz. Oysa bu tür bir belirti kadınlarda yaygın değildir. Kadınlar “atipik belirtiler” yaşar. Tanım gereği, belirtileri ‘atipik’ olarak tanımlıyorsak, nadir olduklarını ima ediyoruz. Peki, nüfusun %50’sini oluşturan kadınları etkiliyorsa, yaygın bir tıbbi acil durumun belirtileri nasıl ‘nadir’ olarak tanımlanabilir?
Kadınlarda miyokard enfarktüsünün yanlış teşhisi, erkeklere göre daha yaygındır. çünkü “atipik” semptomlar anksiyeteye atfedilir ve kadınların kardiyovasküler hastalıklardan erkeklerden daha az etkilendiği yönündeki bir klişe vardır (18,19,36).
İncelenen çalışmalar, ağrısı olan kadınların histerik, duygusal, şikayet eden, iyileşmek istemeyen, hasta numarası yapan ve sanki her şey kendi kafasındaymış gibi acıyı uyduran kişiler olarak algılanabileceğini gösteriyor. Kalp krizi geçirerek hastaneye kaldırılan kadınlar, kalp krizi geçirseler de hastalık hastası gibi görünmemek için bundan bahsetmemeyi tercih ettiklerini söylüyorlar. Avustralya Kalp Vakfı, her yıl kalp krizi geçiren erkek sayısının iki kat fazla olmasına karşın ölen kadın ve erkek sayısının eşit olduğunu söylüyor ve bunu kadınlarda kalp krizinin önceden teşhis edilemediğine bağlıyor. New England Journal of Medicine’de yayınlanan bir araştırma, kadınların kalp krizinin ortasında yanlış teşhis ve taburcu edilme olasılığının erkeklerden yedi kat fazla olduğunu buldu (39). American Heart Association Dergisi’nde yakın zamanda yayınlanan bir çalışma göğüs ağrısıyla acil servislere başvuran genç kadın hastaların (18-55 yaş arası) erkek meslektaşlarına kıyasla olası kalp krizi değerlendirmesi için %29 daha uzun süre beklediğini ortaya koydu. Bu kadınların ayrıca EKG değerlendirmesi yaptırma, hastaneye yatırılma ve akut koroner sendromu yönetmek için ilaç reçete etme olasılıkları daha düşüktü. Renkli tenli kadınlar daha da uzun süre beklediler ve antiplatelet ajanlar, narkotik analjezikler veya benzodiazepinler reçete edilme olasılıkları daha düşüktü. Cinsiyete bağlı ağrı önyargılarının kalp hastalığı olan kadınlar için daha kötü sonuçları olabileceğine dair kanıtlar vardır; kadınlar hastane öncesi kabulde daha uzun gecikmeler yaşıyor, ambulans hizmetleri tarafından daha düşük acil durum önceliğine atanıyor ve erkeklerle karşılaştırıldığında perkütan koroner müdahale olanağı olmayan hastanelere sevk edilme olasılıkları daha yüksek (19,36).
Tarihsel olarak da erkek egemenliğinde gelişen tıp ve psikiyatri, “ikincil” bir cinsiyet olarak kadını “sorunun kaynağı” olarak görmüş, kadın beyni ve zihni patolojize edilmiş, kadınlardan hastalıklarını kabullenerek, “hayat tarzlarını” değiştirerek yani toplumsal olarak cinsiyetlendirilmiş eş ve anne rollerini benimseyerek bedenlerindeki hastalıkları zihinleriyle kontrol etmelerini beklemiş. Buna karşı çıkanlar ahlaki söylemlerle baskı altına alınmaya çalışılmış, irrasyonel, sorumsuz olarak gösterilmiş, “makbul kadınlık” sınırları dışına çıkarılmış, toplumun standartlarına “uyumsuz” olan bu kadınlar “deli” olarak etiketlenmiştir. Diğer çalışmalar, kronik ağrısı olan kadınların ağrılarının somatik nedenlerden ziyade psikolojik nedenlere bağlandığını göstermiştir (39).
Geleneksel olarak, toplumsal cinsiyet düzeninin bir parçası olarak kadınlar evlerinden ve ailelerinden ve kendilerine bakmaktan sorumludur. Ancak sonuçlar, bakım işleri yükünün, ağrısı olan kadınlar için iyileşmenin önünde bir engel gibi göründüğünü gösteriyor. Ayrıca kadınların aile ve ev işlerinden sorumlu hissettikleri ve bunlara öncelik verdikleri belirtilmiştir. Bel ağrısı olan hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, ağrısı olan evli kadınların ev işlerini eskisi kadar yapmaya devam ettikleri görülmüş. Öte yandan, başka bir çalışma, kas-iskelet ağrısı olan erkeklerin ev işlerine eskisi kadar katılmadıklarını ve bu görevleri sıklıkla eşlerine devrettiklerini göstermiştir. Yine de, aile rollerini sorunsuz olarak görmüşlerdir (26,39).
Klinik veriler, erkekler ve kadınların bazı kronik ağrıyla ilişkili patolojiler de dahil olmak üzere bazı hastalıkların epidemiyolojisi ve doğal seyrinde farklılıklar gösterdiğini göstermektedir. Şimdiye kadar, cinsiyet hormonları, üreme ve genetik faktörler de dahil olmak üzere bu cinsiyet farkını açıklamak için çeşitli hipotezler ortaya atılmıştır. Ancak, çoğu durumda kanıtlar çelişkili olduğundan, bu hipotezlerin hiçbiri klinik reçetelemeyi etkileyecek kadar ikna edici kanıt toplamamıştır. Bu durum özellikle ağrı tedavisi için geçerlidir (5,6). Örneğin, cinsiyet normları “kadınlar erkeklerden daha duygusal gibi varsayımlarla ifade edilir. Kadınların acısının psikolojik olarak ele alınması bu normu yansıtıyor ve antidepresanların kadınlara erkeklere kıyasla daha sık tanımlanması sonucunu doğurabiliyor (36,39,5).
Kronik ağrı deneyimi, yaralanma sinyalleriyle daha az ilişkilidir ve daha çok ruh hali, kaygı, yoksunluk, sosyal koşullar, erken dönem deneyimleri, özellikle çocukluk çağı travması, kültür, inançlar ve beklentiler tarafından şekillendirilir. Ağrının etiyolojisi genellikle belirsizdir ve kronik birincil ağrı ile birlikte altta yatan (ikincil) nedenlerin bir arada bulunmasıyla daha da karmaşıklaşır (31).
Birçok gaslighting olgusu, doktorların hastaların semptomlarını yalnızca strese, yetersiz beslenmeye, ruh sağlığına, egzersiz eksikliğine veya obeziteye bağlamasına odaklanır. Dr. George Engel’in 1977’de biyopsikososyal modeli kavramsallaştırmasından bu yana, biyolojik hastalıkların karmaşık zihin-beden bağlantıları ve sağlığın sosyal belirleyicilerinden etkilendiğine dair çok sayıda kanıt ortaya çıktı. Örneğin, umut duygularının kanser sonuçlarını iyileştirebileceğini; bilişsel davranışçı terapinin merkezi ağrıyı azaltabileceğini; ilaç çalışmalarının plasebo ve nosebo etkileriyle karıştırıldığını; olumsuz çocukluk deneyimlerinin kalp hastalığı olasılığını artırdığını biliyoruz. Buna rağmen, sağlık ve hastalığın psikolojik ve sosyal boyutları hakkındaki konuşmalar, bazı hastalarda “tamamen kafalarının içinde” bir hastalığa sahip olmakla suçlanma hissine neden oluyor. Hastalarla biyopsikososyal modeli daha iyi araştırılabilir ve her bir hastanın hastalık deneyimi ve klinik sonuçlarıyla ilişkisi iş birliği içinde çözülebilir. Elbette, hekimlerin doğrudan kontrolü dışındaki faktörler ilişki merkezli iletişimi zorlaştırmaktadır (11).
Ağrı tahmini ve tedavisindeki cinsiyet önyargıları kısmen ağrı hakkındaki toplumsal cinsiyet kalıplarından kaynaklanır. Hoffman ve Tarzian ağrı kalıplarına dair birkaç örnek sunar, bunlar arasında “Kadınlar erkeklerden daha fazla şikayet eder; kadınlar ağrılarını doğru bir şekilde bildirmezler; erkekler ağrıdan şikayet ettiklerinde ‘gerçektir’; ve kadınlar ağrıya erkeklerden daha iyi tahammül edebilir veya daha iyi başa çıkma becerilerine sahiptir.” Bu bulgular bir araya geldiğinde, kadınların acısının erkeklere kıyasla hafife alındığını ve psikoterapiden daha fazla fayda göreceklerinin düşünüldüğünü gösteriyor (36,37)
Genellikle erkek çocukları duygularını ifade etmekten caydırılırken, kız çocuklarının duygularını ifade etmelerine izin verilmektedir. Bu normlar birçok kültür ve toplumda küçük yaşlardan itibaren geçerlidir. Dolayısıyla, erkek cinsiyet normları yüksek ağrı toleransı ve metanetle ilişkilendirilirken, kadın cinsiyet normları ağrıyı ifade etme konusunda daha hoşgörülüdür. Kadın ağrısının tedavisinde ağrının hafife alınması ve psikolojikleştirilmesi, kadın hastaların sağlık sonuçları üzerinde olumsuz etkilere sahip olabilir. Örneğin, Schäfer vd. çalışmasında, kadın kronik ağrı hastalarının ağrılarını abartma olasılığının daha yüksek olduğuna inanan sağlık hizmeti sağlayıcısı, kadın hastalara psikoterapi, erkek hastalara ise opioid reçete etmiştir; bunun nedeni muhtemelen sağlayıcıların kadın hastalara daha az ağrı atfetmesidir. Kadınların ağrısı, erkeklerin ağrısına kıyasla daha az şiddetli ve psikoterapiden daha fazla fayda sağlayan bir ağrı olarak algılanmış (36,37).
Kadınların, yüzyıllardır kadın bedenleri ve hastalıkları hakkındaki tıbbi söylemde yerleşik olan cinsiyet önyargıları ve kültürel normlar nedeniyle, semptomlarının şiddeti veya meşruiyeti konusunda şüphecilikle karşılaşma olasılığı daha yüksektir. Genel olarak kadınların ilaç yan etkileri yaşama olasılığı erkeklerden 1,5 ila 1,7 kat daha fazladır. Araştırmalar, kadınların ilaçları erkeklerden farklı şekilde metabolize ettiğini ve bu nedenle farklı dozlar gerektirebileceğini ancak dozajların nadiren cinsiyete göre ayrıldığını söylüyor (39).
Adet döneminde çoğu kadının sancılı adetler ve çeşitli ruhsal dalgalanmalar yaşamalarının “doğal” kabul edilmesi, kadınlarda sık görülebilen endometriozis teşhisini 8,5 yıl geciktiriyor. Ballard’a göre bunun nedeni hekimlerin bunu “normalleştirmiş” olması. Çoğu kez kadınlar da bunu normalleştirmek zorunda kalıyor. Kadınların ağrıyı abartıp uydurdukları düşünülebiliyor (39).
Mart 2024’te Endometriosis UK, daha önce endometriozis teşhisi konmuş 4371 katılımcıyla yaptığı anketin verilerini yayınladı. Anket, Birleşik Krallık genelinde teşhis sürelerinin 2020’den bu yana arttığını ve şu anda ortalama 9 yıl olduğunu gösterdi. Katılımcıların çoğu, teşhis konulmadan önce aile hekimlerine beş kereden fazla gitmek zorunda kalmış ve yarısı acil servislere başvurmuş, çoğu zaman doktorların küçümseyici tavırlarıyla karşılaşmıştır (37).
Endometriosis UK’nin Endometriozis Eylem Ayı 2024’te (Mart) yayınladığı yeni bir araştırmaya göre, endometriozis tanısı almak artık pandemi öncesine göre neredeyse bir yıl daha uzun sürüyor. Yeni araştırma, İngiltere’de tanı koyma sürelerinin son 3 yılda önemli ölçüde kötüleştiğini, 2020’den bu yana 10 ay artarak ortalama 8 yıl 10 aya çıktığını gösteriyor. Endometriozis, İngiltere’de ergenlikten menopoza kadar her 10 kadından 1’inin ve doğumda kadın olarak belirlenenlerin fiziksel ve ruhsal sağlığını etkiliyor; ancak etkisi yaşam boyu hissedilebiliyor. %20’si tanı konulmadan önce 10 veya daha fazla kez jinekoloğa gittiğini bildirdi (38).
Daha sonra endometriozis teşhisi konan kişilerin %78’i, bir veya daha fazla doktorun kendilerine “boş yere yaygara kopardıklarını” veya benzeri yorumlarda bulunduğunu ve çoğunun semptomlarının şiddetinin sağlık çalışanları tarafından sorgulandığını söyledi. Bu deneyimi bildiren kişi sayısı, 2020 anketindeki %69’dan bu yana arttı (38).
Zihin/beden bağlantısını doğru bir şekilde anlamak için, genel tıp, psikiyatri ve beden ile beyni birbirine bağlayan sistemler hakkında yeterli eğitim ve bilgi gerekiyor. Hiç kimse tıp bilimlerinin tüm alanları hakkında tam bilgiye sahip değildir. Tüm hastalıklar henüz keşfedilmemiş veya doğru bir şekilde anlaşılmamıştır ve öğrenilmesi gereken çok şey vardır. Tıp ve psikiyatri arasındaki etkileşim ve ilgili tanı terminolojisi hakkında daha iyi bir eğitim, klinik yargı ve kapsamlı değerlendirmeden yararlanmak, tevazu göstermek, tanı doğruluğunu artırmaya ve hem bilimi hem de tıbbı ileriye taşımaya yardımcı olacaktır (5).
Gaslighting, aldatma anlamına gelir. Hekimlerin her hastanın duyulduğunu, anlaşıldığını ve önemsendiğini hissetmesine yardımcı olmak için zaman ve beceriye sahip olmasını sağlamak, bu alaycı terimin tıp uygulamasıyla daha fazla ilişkilendirilmesini engelleyecektir (11).
Organ nakillerinde cinsiyetçi normların rolü
1997 yılında, tipik bir canlı donör otuz beş-kırk dokuz yaşları arasında, kan grubu sıfır olan, beyaz bir kadın olarak tanımlanır.
Organ naklinde bağış söz konusu olduğunda ise, kamuya genellikle “kalp”, “vicdan”, “umut”, “sevgi” gibi duygusal temsiller seslenilir. Dolayısıyla nakil işlemi için kaynak arayışında, kadınlık ve irrasyonellikle özdeşleştirilen duygular kullanılır. “Bu bağlamda organ nakli uygulamaları, bedeninin yalnızca biyolojik bir varlık olmadığını, aynı zamanda güç ilişkileri, toplumsal ve kültürel anlamlarla şekillenen bir yapıya sahip olduğunu ortaya çıkaran önemli bir örnek olarak değerlendirilebilir” (9).
Organ naklindeki toplumsal cinsiyet eşitsizliklerinin, kadınların bağışçı ve hasta olarak karşılaştığı eşitsizliklere, toplumsal normların karar alma süreçlerine etkilerini farketmek, eşitliği gözetmeyen kurumsal yapıları ve yeniden üretilen önyargıları analiz etmek, tıbbın toplumsal önyargıların dışında, tarafsız ve eşitlikçi olduğu yargısını yerle bir etmeye yetecek kadar sarsıcı (9). Bir diğer önemli nokta da mevcut bilimsel verilerin, toplumsal cinsiyet eşitsizliğinin tüm dünyada yaygın olarak içselleştirilmiş olduğunu, sanıldığı gibi dünyanın “geri kalmış ülkelerine” has olmadığını da çarpıcı biçimde dikkatimize sunuyor olması…
Özellikle de kadınların orantısız bir şekilde canlı donör olmaları nedeniyle tek böbrekle yaşamaya daha fazla maruz kaldıkları gerçeğini hatırlatarak, bu alanda değişimin gerekliliğine dikkat çekiyor.
Araştırmalar dünya genelinde kadınların erkeklere kıyasla daha sık organ bağışladığını gösteriyor. Küresel bir çalışmada, on dört ülkeden 36.666 canlı böbrek bağışı arasında, donör dağılımının %35,9 erkek ve %64,1 kadından, alıcılar için ise %78,3 erkek ve %21,7 kadından oluştuğu gösterilmiş.
2010-2019 yılları arasında yapılan çalışmalar, böbrek naklinde kadınların çoğunlukla verici, erkeklerin ise alıcı konumunda yer aldığını açık biçimde ortaya koyuyor.
Bu durum, organ yetmezliği yaşayan kadınlar için orantısız şekilde daha yüksek ölüm oranlarına yol açmakta.. Örneğin, Almanya’da organ bağışçılarının %58,5’i kadınken, alıcıların yalnızca %35,1’i kadındır. Benzer eşitsizlikler, Hollanda (%61 kadın donör, %39 alıcı) ve Belçika (%63,2 kadın donör, %36,8 alıcı) gibi diğer Avrupa ülkelerinde de görülüyor.
2011-2014 yılları arasında Türkiye’de canlı vericiden böbrek nakli yapılan 8.713 hastanın %65,1’i erkek, %34,9’u ise kadındır.
ABD Sağlık Bakanlığı’ nın 2021 verilerine göre 1988 ile 2021 tarihleri arasında Amerika’da gerçekleşen canlı vericili organ nakli sayısı 173,515’dir. 164,998 böbrek naklinde vericilerin 65,794’ü erkek 99,203’ü kadındır.
Diğer bir veri ise yine böbrek bekleme listesindeki 98,212 kişinin 60,837’sinin erkek 37,375’inin kadın olduğunu gösteriyor. İngiltere’de 1987-2014 yılları arasında 713 canlı böbrek donörü üzerinde yapılan bir araştırmada, kadın donörlerden böbrek alan erkeklerin oranının erkek donörlerden böbrek alanlara kıyasla belirgin derecede yüksek olduğu görülmüş. (%70.2’ye karşı %29.8)
1985-2002 yılları arasında Norveç’te yapılan bir araştırma, canlı böbrek naklinde donörlerin %57.8 kadın, alıcıların %62.7 erkek olduğu sonucuna ulaşılmıştır.
İtalya’da 2002-2015 yılları arasında gerçekleştirilen bir araştırmada, canlı böbrek donörü olan kadınların oranı %65 olarak belirlenirken, böbrek alan kadınların oranı ise %35’te kalmış. Ücretli organ bağışının yasal olduğu tek ülke İran’dır. Ücretli akraba dışı bağışçıların %81’i erkek iken, ücretsiz canlı bağışların %65’ini kadınlar sağlamıştır. Çin kayıtlarında kadın donörlerin oranı %66,3 olarak bildirilmiş. Buna karşılık, kadın alıcıların oranı %22,7 olmuş. ABD ve Avusturya’da 1978-2018 yılları arasında gerçekleştirilen bir çalışmada, erkeklerin böbrek nakli için bekleme listesine alınma şansının sırasıyla %90 ve %60 daha yüksek olduğu tespit edilmiş. Aynı zamanda analiz, ağırlıklı olarak ileri yaşlardaki kadınların böbrek nakline erişiminin erkeklerden daha düşük olduğunu gösteriyor. Altmış altı-yetmiş beş yaş arası kadınlar %29 daha az organ erişimine sahipken, yetmiş beş yaş üstü kadınlar %59 daha az erişime sahip (9).
Vücut kitle indeksi yirmi beş kg/m²’den büyük olan kadınlar, benzer sağlık koşullarına sahip erkeklere kıyasla organ nakline daha az erişebiliyor. Buna karşılık, aşırı kilolu veya hafif obez (VKİ yirmi beş – otuz beş kg/m²) erkeklerin organ nakline erişimi daha kolaydır. Araştırmalar kadınların, aile içinde özellikle çocuklara ve eşlerine organ bağışlama olasılığının erkeklerden daha yüksek olduğunu gösteriyor. Türkiye’de bir hastanede 1985-2017 yılları arasında canlı böbrek donörleri üzerine yapılan incelemede, donörlerin %57,8’inin kadın, alıcıların ise %74,7’sinin erkek olduğu tespit edilmiş, annelerin organ bağışlama olasılığı babalara kıyasla daha yüksek olup, en yaygın donör-alıcı ilişkisi anne-oğul arasında gerçekleşmiş (9).
İsviçre’de eşler arasında yapılan organ bağışlarının yaklaşık %73’ü kadınlar tarafından gerçekleştirilmiş. Tayland’da 1994 ile 2015 yılları arasında yapılan tüm canlı donör nakillerinde akrabalık ilişkileri incelenmiş ve donörlerin çoğunluğu kadın olmakla birlikte, eşlerine organ veren kadınların oranı %15,3 iken; eşlerine organ veren erkeklerin oranı %2,5’ bulunmuş. Hindistan’da veriler, her dört böbrek bağışçısından üçünün kadın olduğunu gösteriyor. Kanada’da eşler arasında gerçekleştirilen böbrek nakillerinin %90’ı kadın donörlerden erkek alıcılara yapılan nakillerden gerçekleşmiş.
Bağışıklık baskılayıcı ilaçlar nakil sonrası kemik erimesi riskini artırır. Menopoz sonrası kadınlar azalan östrojen nedeniyle bu riske daha açıktır. Ayrıca, böbrek bağışı sonrası kadınlarda düşük, sezaryen, preeklampsi, hipertansiyon ve erken doğum risklerinin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Organ naklinde donörün otonom bir şekilde, özgür iradesiyle ve hiçbir dış baskının etkisinde kalmadan karar verdiği varsayılır. Oysa bireylerin kararları içinde bulundukları sosyal ve kültürel bağlamdan bağımsız değildir. Bakım sorumluluğu, kadınların kendi seçimiyle üstlendiği bir “görev” olmaktan ziyade, toplumsal cinsiyet rolleri nedeniyle yüklenmek zorunda kaldıkları, ücretsiz bir emek türüdür. “Annelik rolü gereği çocuklarından organ almayı ahlaki olarak kabul edilemez bir durum olarak değerlendirebilirler. Bu nedenle, kendi sağlıklarını ikinci plana atarak çocuklarından organ almayı kendilerine yakıştıramayabilirler. Kadınların çocukları için daha büyük fedakârlık yapmaya eğilimli olmaları, annelik rollerinden beklenen özveri, bakım verme ve kendini adama normlarının içselleştirilmiş bir sonucu olduğu kadar ihtiyaç halinde ‘bağış yapması beklenen’ bir kaynak nesnesine dönüşmeleri ile bağlantılıdır” (9).
Madalyonun diğer yüzü: Fail kim?
Aslında, Ulusal Sağlık Enstitüleri’nin PubMed veri tabanında yakın zamanda “tıbbi gaslighting” için yapılan bir arama, hastaların sağlık hizmeti deneyimleriyle ilgili yalnızca 4 referans sunuyor. Tıbbi literatürde gaslighting hakkındaki çoğu makalenin, sağlık hizmeti sağlayıcılarının sağlık sistemi tarafından manipüle edildiğini hissetmelerinden bahsediyor olması ilgi çekici görünüyor (11).
Elbette, hekimlerin doğrudan kontrolü dışındaki faktörler; hekimlerin doğrudan hasta bakımına harcadıkları zamanın kısalması, artan idari ve sigorta yükleri, dokümantasyon gereklilikleri ve değerden çok üretkenliği ödüllendiren ekonomik sistem nedeniyle hasta merkezli iletişim zorlaşıyor. Zaman kısıtlamaları, hekim ve hastaların sağlık hizmeti sırasında karar almalarını zorlaştırıyor, hekim-hasta ilişkisinin niteliğine duyulan güveni azaltıyor. Birinci basamak tıbbi ekipleri üzerinde yapılan bir çalışmada, katılımcıların üçte ikisinden fazlası zaman baskısının tarama, teşhis veya tedavi fırsatlarını engellediğini düşünüyor. Ayrıca, zaman baskısı altında olan muayeneler sonrası, bakım alan hastalar daha düşük memnuniyet belirtiyorlar. Bu da muhtemelen gaslighting algılarını körüklüyor.
Muhtemelen tıp mesleğiyle daha alakalı olan bir başka ‘gaslighting’ biçimi de, zorunlu fedakarlık talebi. Bu durum, tıp mesleğinde tükenmişlik ve depresyonun yaygınlığına önemli ölçüde katkıda bulunuyor olabilir. Tıp fakültelerinin kutsal koridorlarına adım attığı andan itibaren her öğrenciye, tıp mesleğinin tanrısal bir kaide üzerinde olduğu düşünülerek davranması öğütlenir. Fedakarlık, her öğrenciye ve asistan doktora aşılanır ve durum ne olursa olsun, her şekilde ve her şekilde, hasta ön planda tutulmalıdır. Normal, eğlenceli insanlar gibi davranmalarına ve herhangi bir şekilde yanılmalarına izin verilmez. Tüm bunlar, genç hekimlerin duygusal olarak tükenmesine yol açar ve böylece er ya da geç tükenmişlik için verimli bir zemin hazırlar. İşte bunlar da ‘gaslighting’dir (35).
Tıbbın şirketleşmesi, genç bir doktorun zihnine, hastanın ihtiyaçlarından bağımsız olarak, mekanik, araştırmaya ve teknolojiye dayalı, gelir getiren bir tıp uygulaması olarak kazınması ‘gaslighting’ için yeni bir platform yaratıyor. Hastalara zarar vermenin yanı sıra, tüm bu “tıbbi gaslighting” biçimleri hekim tükenmişliğine önemli ölçüde katkıda bulunuyor. 2015 tarihli bir sistematik inceleme ve meta-analizde, stajyerlerin %28,8’inin (aralığı: %20,9 ila %43,2) asistanlık günlerinde depresyon veya depresif semptomlardan muzdarip olduğu gösteriyor. Genele bakıldığında, hekimlerin %62,8’inin 2021’de en az bir tükenmişlik belirtisi yaşadığı, 2020’de bu oranın %38,2, 2017’de %43,9, 2014’te %54,4 ve 2011’de %45,5 olduğu bulundu (35). Etrafımıza bakarsak, mesleğe büyük zararlar veren, bir düzineden fazla “tıbbi gaslighting” örneğiyle karşılaşabiliriz. ‘Yapay zeka’ alanındaki son muazzam gelişmelerle birlikte, daha basit ama daha tehlikeli ‘gaslighting’ biçimleri, kötü niyetli sahte haberler ve ustalıklı sahtecilikler şeklinde ortaya çıkabiliyor; örneğin, bir ünlünün etkisiz bir tedavi yöntemini onayladığı iddia edilebiliyor. Sansasyonel “psödobilim tellalları” medyanın da yayılımcı etkisini kullanarak hızla yayılıyor (35).
Norman Gary Finkelstein şöyle diyor: “İnsanlar kendilerini özgürleştirmeli, çünkü özgürlük tek bir eylem değildir. Bu, sonsuz bir teyakkuz meselesidir. Aksi takdirde, başkasının kölesi olursunuz.”
Kaynakça:
1-Blair, I. V., Steiner, J. F., & Havranek, E. P. (2011). Unconscious (implicit) bias and health disparities: Where do we go from here? The Permanente Journal, 15(2), 71–78. PMC
2-Boakye, P. N., Prendergast, N., Bandari, B., Anane Brown, E., & Odutayo, A. (2023). Obstetric racism and perceived quality of maternity care in Canada: Voices of Black women. BMC Pregnancy and Childbirth, 23(1). PMC
3-Boakye, P. N., Prendergast, N., Bailey, A., McCleod, S., & Bandari, B. (2024). Anti-Black medical gaslighting in healthcare: Experiences of Black women in Canada. BMC Health Services Research. PMC
4-Cleod, S., & Bandari, B. (2024). Anti-Black medical gaslighting in healthcare: Experiences of Black women in Canada. BMC Health Services Research. PMD
5-Bransfield, R. C., & Friedman, K. J. (2019). Differentiating psychosomatic, somatopsychic, multisystem illnesses and medical uncertainty. Healthcare, 7(4), 114. MDPI
6-Casale, R., Atzeni, F., Bazzichi, L., Beretta, G., & Costantini, E. (2021). Pain in women: A perspective review on a relevant clinical issue that deserves prioritization. Pain Research and Management, 2021. PMC
7- Chapman, E. N., Kaatz, A., & Carnes, M. (2013). Physicians and implicit bias: How doctors may unwittingly perpetuate health care disparities. Journal of General Internal Medicine, 28(11), 1504–1510. PMC
8-Chen, S., & Mallory, A. B. (2021). The effect of racial discrimination on mental and physical health: A propensity score weighting approach. SSM – Population Health, 15, 100879. PMC
9-Demirhan, S. (2025). Organ naklinde toplumsal cinsiyetin rolü: Eşitsizliği anlamak. Feminist Eleştiri Dergisi, 17(1), 211–249. DOI
10-Deutsch, M. B., Green, J., Keatley, J., Mayer, G., Hastings, J., & Hall, A. M. (2013). Electronic medical records and the transgender patient: Recommendations from the World Professional Association for Transgender Health EMR Working Group. Journal of the American Medical Informatics Association, 20(4), 700–703. PubMed
11-Durbhakula, S., & Fortin, A. H. (2023). Turning down the flame on medical gaslighting. Journal of General Internal Medicine, 38(1), 201–203. PMC
12-Elliott, M. N., Kanouse, D. E., Burkhart, Q., Abel, G. A., Lyratzopoulos, G., Beckett, M. K., Schuster, M. A., & Roland, M. (2014). Sexual minorities in England have poorer health and worse health care experiences: A national survey. Journal of General Internal Medicine, 30(1), 9–16. PubMed
13-Foster, G. D., Wadden, T. A., Makris, A. P., Davidson, D., Sanderson, R. S., Allison, D. B., & Kessler, A. (2003). Primary care physicians’ attitudes about obesity and its treatment. Obesity Research, 11(10), 1168–1177. PubMed
14-Fuss, A., Jagielski, C. H., & Taft, T. (2024). We didn’t start the fire… or did we? A narrative review of medical gaslighting and introduction to medical invalidation. Current Opinion in Gastroenterology. PubMed
15-Hackett, R. A., Ronaldson, A., Bhui, K., Steptoe, A., & Jackson, S. E. (2020). Racial discrimination and health: A prospective study of ethnic minorities in the United Kingdom. International Journal of Epidemiology, 49(2), 633–643. PMC
16-Hirsh, A. T., Hollingshead, N. A., Ashburn-Nardo, L., & Kroenke, K. (2015). The interaction of patient race, provider bias, and clinical ambiguity on pain management decisions. Pain Medicine, 16(6), 991–1001. PMC
17-Hoffman, K. M., Trawalter, S., Axt, J. R., & Oliver, M. N. (2016). Racial bias in pain assessment and treatment recommendations, and false beliefs about biological differences between blacks and whites. Proceedings of the National Academy of Sciences, 113(16), 4296–4301. PMC
18-Joseph, M. N.,Ramamoorthy.L, Satheesh, S. (2021). Manifestations of Women Presenting with Myocardial Infarction at Tertiary Health Care Center: An Analytical Study. J Midlife Health PMID: 34759704
19-Lancet Commission. (2021). The Lancet women and cardiovascular disease Commission: Reducing the global burden by 2030. The Lancet, 397(10292), 2385–2438. ScienceDirect
20-Nowaskie, D. Z., Blackwood, D., & Garcia, F. (2024). Pervasive systemic disparities: Medical-related gaslighting, trauma, and distrust among LGBTQ+ people in the United States. Journal of General Internal Medicine. PubMed
21-Nuttbrock, L., Bockting, W., Rosenblum, A., Hwahng, S., Mason, M., Macri, M., & Becker, J. (2014). Gender abuse, depressive symptoms, and substance use among transgender women: A 3-year prospective study. American Journal of Public Health, 104(11), 2199–2206. PubMed
22-Penner, L. A., Dovidio, J. F., West, T. V., Gaertner, S. L., Albrecht, T. L., Dailey, R. K., & Markova, T. (2010). Aversive racism and medical interactions with Black patients: A field study. Journal of Experimental Social Psychology, 46(2), 436–440. PMC
23-Pereira, G. M. V., & Pimentel, V. M. (2022). Perceived racism or racial discrimination and the risk of adverse obstetric outcomes: A systematic review. BMC Pregnancy and Childbirth, 22(1). PMC
24-Puhl, R. M., & Brownell, K. D. (2006). Confronting and coping with weight stigma: An investigation of overweight and obese adults. Obesity, 14(10), 1802–1815. PubMed
25-Sabin, J. A., Marini, M., & Nosek, B. A. (2012). Implicit and explicit anti-fat bias among a large sample of medical doctors by BMI, race/ethnicity and gender. International Journal of Obesity, 36, 1201–1208. PMC
26-Sabin, J. A., Nosek, B. A., Greenwald, A. G., & Rivara, F. P. (2009). Physicians’ implicit and explicit attitudes about race by MD race, ethnicity, and gender. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 20(3), 896–913. PMC
27-Samulowitz, A., Gremyr, I., Eriksson, E., & Hensing, G. (2018). “Brave men” and “emotional women”: A theory-guided literature review on gender bias in health care and gendered norms towards patients with chronic pain. Pain Research and Management, 2018. Wiley
28-Sebring, J.C.H (2021).Towards a sociological understanding of medical gaslighting in western health care. Sociology of Health and Illness 43(9 ), 1951-1964 PMID: 34432297
29-Shah, H. S., & Bohlen, J. (2023). Implicit bias. In StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing. PubMed
30-Sikorski, C., Luppa, M., Brähler, E., König, H.-H., & Riedel-Heller, S. G. (2012). Obese children, adults and senior citizens in the eyes of the general public: Results of a representative study on stigma and causation of obesity. PLoS ONE, 7(10), e46924. PMC
31-Souza de Lima, T. J., Pereira, C. R., Torres, A. R. R., de Souza, L. E. C., & Albuquerque, I. M. (2019). Black people are convicted more for being Black than for being poor: The role of social norms and cultural prejudice on biased racial judgments. Frontiers in Psychology, 10, 2241. PMC
32-Stannard, C., & Bernstein, I. (2021). NICE guideline NG193 for chronic pain: Reasons to be cheerful. British Journal of General Practice, 71(711), 481–482. PMC
33-Turner, J., Higgins, R., & Childs, E. (2021). Microaggression and implicit bias. MedEdPORTAL, 17, 11123. PubMed
34-Van Ryn, M. (2017). Avoiding unintended bias: Strategies for providing more equitable health care. Journal of General Internal Medicine, 32(6), 720–721. PMC
35-Yadava, O. P. (2023). ‘Medical gaslighting’—An eye-opener. Indian Heart Journal, 75(4), 303–305. PMC
36-Zhang, L., Losin, E. A. R., Ashar, Y. K., Koban, L., & Wager, T. D. (2021). Gender biases in estimation of others’ pain. The Journal of Pain, 22(6), 679–690. Full text
37-Gendered pain: A call for recognition and health equity. (2024). Pain Reports, 9(1), e1142. PMC
38-Endometriosis UK. (2024). Years of being dismissed, ignored and belittled: Endometriosis UK urges improvement to deteriorating diagnosis times. Report
39-Yetener, M. (2024). Ergenlikten menopoza kadın sağlığı. Çatlak Zemin. https://catlakzemin.com/ergenlikten-menopoza-kadin-sagligi/
