Etik tanıklık, her zaman ne yapacağımızı bilmek değil; bazen bilmediklerimizle, çelişkilerimizle ve etik ikilemlerimizle karşılaşabilmektir. Bu huzursuzluk bizi düşünmeye, anlamaya, bildiklerimizi yeniden sorgulamaya ve kendi klinik konumumuza bakmaya davet eder.
Bir kadın şiddete uğradığını anlattığında, söylediklerine ne kadar inanıyoruz? Peki ya bu kadının şizofreni ya da bipolar bozukluk tanısı varsa? Bir kadının sözünü ne zaman tanıklık, ne zaman belirti olarak duyuyoruz ve bu ayrımı yaparken kendi klinik bilgimizin ve önyargılarımızın ne kadar farkındayız? Psikiyatrik tanı, kişinin sözünü dinleme biçimimizi, yaşadıklarını anlamlandırmamızı ve tanıklığına atfettiğimiz güvenilirliği nasıl etkiliyor?
Ağır ruhsal bozukluğu olan kadınların şiddet deneyimleri, kimi zaman psikiyatrik belirtilerin gölgesinde kalabiliyor. Kadının korkusu sanrı, öfkesi hastalığın alevlenmesi, güvensizliği psikopatolojinin bir parçası olarak değerlendirilebiliyor. Elbette bu yaşantılar psikopatolojik değerlendirmeyi gerektirebilir. Ancak psikiyatrik tanının varlığı, kadın hastanın kendi deneyimine ilişkin sözünü değersizleştirmemelidir.
Tanı bize neyi gösterir, neyi görmemizi güçleştirir?
Psikiyatrik tanılar, ruhsal belirtileri değerlendirmemize, klinik kararlarımızı yapılandırmamıza ve tedaviyi planlamamıza yardımcı olur. Ancak tanısal sınıflamalar, kişinin öznel deneyimini, yaşam öyküsünü ve içinde bulunduğu toplumsal koşulları bütünlüğüyle açıklayamaz. Bazen tanının açıklayıcı gücüne o kadar yaslanırız ki, karşımızdaki kadının hikâyesini yalnızca belirtiler üzerinden okumaya başlarız. Oysa tanının kendisini değil, onu nasıl kullandığımızı da sorgulamamız gerekir. Tanısal değerlendirme yalnızca belirtileri sınıflandırmak değil, bu belirtilerin hangi yaşam koşullarında ortaya çıktığını ve kişi açısından nasıl bir anlam taşıdığını da anlamaya çalışmaktır.
Sanrıların içeriği de bu açıdan düşünmeye değerdir. Bir düşüncenin psikotik nitelikte olması, içeriğinin kişinin yaşam koşullarından bağımsız olduğu anlamına gelmez. Sanrısal yaşantıların biçimini, kesinliğini ve gerçeği değerlendirme süreçlerini ele alırken, bu yaşantıların kişinin korkuları, ilişkileri ve toplumsal konumuyla nasıl ilişkilendiğini de sorabiliriz. Burada mesele sanrıyı gerçek kabul etmek ya da psikozu görmezden gelmek değildir. Psikopatolojik değerlendirmeyle yaşam deneyimini birbirinin alternatifi haline getirmemektir.
Kimin tanıklığına ne kadar güveniyoruz?
Şiddet anlatılarıyla karşılaştığımızda hangi sözleri daha güvenilir buluyoruz? Psikiyatrik tanı, hastanın kendi deneyimine ilişkin anlatısını değerlendirmeden önce ona duyduğumuz güveni etkiliyor olabilir mi?
Epistemik adaletsizlik, kişinin kimliğine ya da ait olduğu toplumsal gruba ilişkin önyargılar nedeniyle, bilgi sunan bir özne olarak yeterince ciddiye alınmamasıyla ortaya çıkar. Psikiyatride bunun önemli görünümlerinden biri, hastanın kendi yaşantısına ilişkin anlatısının, tanısı nedeniyle peşinen daha az güvenilir kabul edilmesidir. Epistemik adalet, hastanın her söylediğini sorgusuz kabul etmek değildir. Onun sözünü, psikiyatrik tanısından kaynaklanan önyargılarla değersizleştirmeden, klinik değerlendirmenin bir parçası olarak ele alabilmektir. Burada yalnızca hastanın ne söylediği değil, bizim onu nasıl dinlediğimiz de önem kazanır. Hangi anlatıyı daha tutarlı, hangi duyguyu daha anlaşılır, hangi deneyimi daha inandırıcı buluyoruz? Bu değerlendirmelerimizde klinik bilgimizin yanı sıra kendi kabullerimizin ve önyargılarımızın da payı olabilir mi?
Şiddet ve hastalık: Tek yönlü bir ilişki mi?
Şiddet ile psikiyatrik belirtiler arasındaki ilişkiyi tek bir nedensellik çizgisi üzerinden açıklamak her zaman mümkün değildir. Şiddet, tehdit ve güvensizlik ruhsal zorlanmayı artırabilir; psikiyatrik belirtilerdeki değişimler kişinin ilişkilerini ve içinde bulunduğu koşulları etkileyebilir. Bu süreçler yeni şiddet riskleriyle iç içe geçebilir. Ancak olası bir döngüden söz etmek, her durumda hangi olayın diğerine neden olduğunu bildiğimiz anlamına gelmez. Dahası, hastalığın alevlenmesini şiddetin açıklaması haline getirmek, farkında olmadan şiddetin sorumluluğunu kadının üzerine yüklememize neden olabilir.
Bir kadının öfkesi yalnızca hastalığının belirtisi olarak mı değerlendirilmelidir? Maruz kaldığı şiddete, korkuya ya da çaresizliğe verdiği bir yanıt da olabilir mi? Bu olasılıkları birbirini dışlayan açıklamalar olarak mı görüyoruz? Şiddeti klinik olarak görünür kılmak, psikopatolojiyi daha az ciddiye almak anlamına gelmez. Aksine, ruhsal belirtileri kadının yaşadığı koşullarla birlikte değerlendirmeyi gerektirir.
Klinik formülasyonda neye yer açıyoruz?
Bakım emeği, ekonomik bağımlılık, barınma güvencesizliği ve aile içindeki güç ilişkileri yalnızca sosyal öykünün ayrıntıları mıdır? Yoksa kişinin ruhsal yaşantısını, tedaviye erişimini ve yaşamına ilişkin seçeneklerini etkileyen koşullar mıdır?
Ağır ruhsal bozukluğu olan kadınların deneyimlerini yalnızca tanıları üzerinden değerlendirdiğimizde, toplumsal cinsiyet, engellilik, ekonomik konum ve aile içindeki bağımlılık ilişkilerinin nasıl iç içe geçtiğini gözden kaçırabiliriz. Toplumsal cinsiyete duyarlı ve kesişimsel bir yaklaşım, bu koşulları klinik formülasyonun dışında bırakmamayı gerektirir. Kadının yaşadığı şiddeti, üstlendiği bakım emeğini, ekonomik ve sosyal olanaklarını, güvenliğini ve kendi yaşamına ilişkin beklentilerini birlikte değerlendirmeyi amaçlar. Böyle bir yaklaşım, psikiyatrik tanı ve tedavinin alternatifi değildir. Tam tersine, klinik değerlendirmemizin kapsamını genişletir.
Hastayla kurduğumuz ilişkide nerede duruyoruz?
Belki de ihtiyacımız olan, mevcut tanısal ve psikoterapötik yaklaşımlarımızdan vazgeçmek değil; bu yaklaşımlara toplumsal cinsiyete duyarlı ve kesişimsel bir perspektifle yeniden bakabilmek. Tanı sınıflamalarımızın sınırlarını, klinik bilgiyi nasıl kullandığımızı ve hastayla kurduğumuz ilişkide kendi konumumuzu sorgulayabilmek. Kimin sözünü daha güvenilir bulduğumuzu, hangi deneyimleri görünür kıldığımızı, hangilerini gözden kaçırdığımızı ve hasta–hekim ilişkisindeki güç asimetrilerini fark edebilmek.
Klinisyen olarak sahip olduğumuz bilgi ve yetki, hastayla aramızda kaçınılmaz bir asimetri yaratır. Ancak bu asimetrinin, hastanın kendi yaşamına ilişkin bilgisini değersizleştiren bir hiyerarşiye dönüşmemesi gerekir. Daha yatay ve eşitlikçi bir terapötik ilişki kurmak, klinik bilgi ve sorumluluğumuzdan vazgeçmek değildir. Hastanın sözünü ciddiye almak, karar süreçlerinde ona alan açmak ve kendi yaşamının öznesi olabilmesini desteklemek anlamına gelir.
Feminist perspektif, tam da burada yalnızca hastanın yaşadıklarını değil, bizim bu yaşantıları nasıl dinlediğimizi, yorumladığımızı ve anlamlandırdığımızı da sorgulamaya davet eder.
Huzursuzluğumuza sahip çıkmak
Peki bütün bunlar karşısında biz klinisyenler nerede duruyoruz?
Bir kadının yaşadığı şiddeti yalnızca depresyon, psikoz ya da duygudurum belirtileri üzerinden değerlendirdiğimizde neyi gözden kaçırıyoruz? Neyi duyuyor, neyi görmüyor, hangi soruları sormuyoruz? Hastanın anlatısıyla kendi klinik değerlendirmemiz arasında bir gerilim oluştuğunda bu gerilimle ne yapıyoruz?
Huzursuzluğumuza sahip çıkmaya ihtiyacımız var.
Çünkü etik tanıklık, her zaman ne yapacağımızı bilmek değil; bazen bilmediklerimizle, çelişkilerimizle ve etik ikilemlerimizle karşılaşabilmektir. Bu huzursuzluk bizi düşünmeye, anlamaya, bildiklerimizi yeniden sorgulamaya ve kendi klinik konumumuza bakmaya davet eder.
Şiddeti görmek, yalnızca doğru soruları sormakla değil, verilen yanıtları nasıl duyduğumuzla da ilgilidir.
Tanıyı ciddiye almak, tanıklığı değersizleştirmek anlamına gelmez.
Belki de etik tanıklığımız, bu soruların yarattığı huzursuzluğa sahip çıkabildiğimiz yerde başlar.
Kaynaklar
Watanabe M. (2020). Feminist Therapy with Severe Mental Illness and Complex Trauma: A Case Example. University of Denver, Graduate School of Professional Psychology, Master’s Project 341.
Hacıoğlu Yıldırım M, ve ark. (2014). The relationship between adulthood traumatic experiences and psychotic symptoms in female patients with schizophrenia. Comprehensive Psychiatry. https://doi.org/10.1016/j.comppsych.2014.08.049
Khalifeh H, ve ark. (2016). Recent physical and sexual violence against adults with severe mental illness: A systematic review and meta-analysis. International Review of Psychiatry, 28(5), 433–451.
