DSM’de yapılan değişikliklere yönelik yayınlanan makalelere baktığımızda, ana kurulların en az %50’sini kadınların oluşturduğu görülüyor. Umarız ki bu temsiliyet, psikiyatrideki en önemli ve bilimsel tanısal rehberlerden biri olan DSM ile her bireyin eşit ve kapsayıcı ruhsal sağlık hizmeti almasına aracılık eder.
Psikiyatride tanı; yalnızca hastalığın adı olmaktan öte, uzun değerlendirme ve/veya takip sonucunda, klinisyeni tedavi kararına götüren, hangi hastanın, hangi dozda, ne kadar süre tedavi alacağı konusunda klinisyene yön veren bir süreçtir. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) hazırladığı Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, kısa adıyla DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), ruhsal bozuklukları sınıflandırmak için kullanılan temel bir başvuru kaynağıdır. Şu anda kullanılan sürüm 2022’de yayımlanan DSM-5-TR’dir. Ancak, APA bu tanı kitabının bir sonraki sürümü için çalışmaya başladı ve Ocak 2026’da bir yol haritası açıkladı [1]. Buna göre, bugün bildiğimiz DSM’den oldukça farklı bir el kitabı tarif ediliyor. Tanısal değerlendirmenin dört katmanda yapılacağı, kişinin sosyoekonomik, kültürel ve çevresel koşullarını, işlevselliğini, yaşam kalitesini, gelişim ve yaşam dönemini kapsayan bağlamsal etkenler; genetik, beyin görüntüleme, kandaki inflamasyon belirteçleri ve giyilebilir cihazlardan gelen dijital veriler gibi biyolojik etkenler; özgüllük ve şiddet düzeyi farklı olabilen tanılar; ve birçok bozuklukta ortak görülen transdiagnostik belirtiler şeklinde 4 farklı bölüm içereceğini ortaya koyuyor. Yani tanının artık DSM’nin yalnızca bir ölçüt listesinin karşılanıp karşılanmamasından ibaret olmaması, el kitabının adının dahi Diagnostic and Scientific Manual (Tanısal ve Bilimsel El Kitabı) olarak değiştirilmesi planlanıyor. Öyle ki; APA henüz resmî olarak “DSM-6” adını kullanmıyor.
Peki önerilen birçok değişim içinde cinsiyetle ilgili biyolojik ve toplumsal değişkenler bu tanı rehberinin neresinde ve nasıl ele alınıyor?
Biyolojik cinsiyet ve toplumsal cinsiyet
Biyolojik ve toplumsal cinsiyet kavramlarını psikiyatride etiyoloji, tanı ve tedavideki önemi perspektifinden tanımlayalım. Biyolojik cinsiyet (İngilizcede sex); kromozomlar, gonadal hormonlar ve üreme organlarıyla ilgilidir. Menarş, menstrüel döngü, gebelik, doğum sonrası dönem ve menopoz gibi üreme ve yaşam döngüsü olayları, ilaçların vücutta nasıl dağıldığı ve etki gösterdiği gibi durumlar bu alana girer. Toplumsal cinsiyet (gender) ise kimlik, roller, normlar ve güç ilişkileriyle ilgilidir. Bir insanın sıkıntısını nasıl ifade ettiğini, belirtilerini anlatıp anlatmadığını, yardım arayıp aramadığını; şiddete, bakım yüküne ve yoksulluğa ne ölçüde maruz kaldığını; hatta karşısındaki hekimin ona bakış açısını bile belirler. Psikiyatrik bozukluklarda bu iki etkiyi birbirinden ayırmak çoğu zaman zor olsa da mevcut tanı rehberleri ışığında hastalıklara etkilerini tanımlamak tanı ve tedavi sürecinde eşit ve bilimsel sağlık hizmeti almak açısından oldukça önemli.
Peki tanı kitaplarındaki kriterler cinsiyet perspektifinden bakıldığında nasıl belirlendi?
Tanı el kitaplarındaki ölçütler, tarihsel olarak klinik gözlemler, araştırma bulguları ve uzman değerlendirmelerinin bir araya getirilmesiyle oluşturulmuş, yeni bilimsel veriler doğrultusunda zaman içinde yeniden düzenlenmiştir. Ancak bu bilgi birikiminin dayandığı örneklemler her zaman cinsiyetler açısından dengeli olmamıştır: Özellikle otizm gibi bazı nörogelişimsel durumlarda, erken klinik tanımlamaların ve sonraki araştırmaların ağırlıklı olarak erkek çocuklara dayanması, erkeklerde gözlenen belirti örüntülerinin “tipik” klinik görünüm olarak kabul edilmesine ve tanısal çerçeveyi şekillendirmesine katkıda bulunmuştur. Benzer şekilde şizofreni hastalığı belirtileri kadınlarda duygudurum ve bilişsel komponentlerle daha sık seyreder; tanı kriterleri açısından bakıldığında bu durum kadın hastaları daha çok ‘Atipik psikoz’ tanısına götürür. Bilimsel açıdan örneklem yanlılığı olarak ele alınabilecek bu durum, tanı araçlarının da çoğunlukla erkeklerin ağırlıkta olduğu gruplarda geliştirilip geçerliliklerinin sınanmasıyla pekişmiş; kız çocuklarında ve kadınlarda farklı biçimlerde ortaya çıkabilen belirtilerin yeterince tanınmamasına, dolayısıyla tanının gözden kaçmasına ya da gecikmesine zemin hazırlamıştır. Dolayısıyla tanı kriterlerinin aynı şikayete veya aynı hastalığa sahip kişileri eşit şekilde değerlendirip değerlendirmediği tartışmalıdır.
Kadınlarda “içselleştirici” erkeklerde “dışsallaştırıcı” kavramları ne ifade ediyor?
Epidemiyolojik tablo şunu gösteriyor; Dünya Sağlık Örgütü’ne göre 2023’te erişkin kadınların %6,2’si, erkeklerin %4,1’i depresyon yaşıyor; depresyon kadınlarda yaklaşık 1,5 kat daha sık görülüyor. 2021’de ruhsal bozuklukla yaşayan kadın sayısı 581,5 milyon, erkek sayısı 513,9 milyon olarak tahmin ediliyor. Bu verilere bakıldığında kadınlarda ruhsal hastalık yükünün daha fazla olduğunu söyleyebiliriz. Tanı dağılımında ise; Küresel Hastalık Yükü 2021 verileri: depresyon, anksiyete, bipolar bozukluk ve yeme bozukluklarının kadınlarda; şizofreni, otizm spektrum bozukluğu, davranım bozukluğu ve dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) erkeklerde daha yaygın seyrettiğini gösteriyor [3].
Bu farklılıkları açıklamanın bir yolu “içselleştirici” ve “dışsallaştırıcı” bozukluklar kavramlarına yakından bakmak olabilir. İçselleştirici bozukluklarda sıkıntı kişinin iç dünyasına yönelir: depresyon, anksiyete, yeme bozuklukları gibi. Dışsallaştırıcı bozukluklarda ise sıkıntı davranış yoluyla dışarıya, çevreye yönelir: davranım bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu, madde kullanımı, öfke patlamaları ile görülebilir. Ancak burada biyolojik cinsiyet, toplumsal cinsiyet normları, tanı kriterlerinin kapsayıcılığı ve klinisyenin tutumunun, hastalık ifadelerini ve tanıyı nasıl etkilediğini birbirinden ayırt etmek oldukça zor. Altını çizmemiz gereken en önemli konu bunları bir bütün olarak cinsiyete duyarlı şekilde ele alabilecek bir psikiyatri tanılama sistemi.
Nötr ölçütler, cinsiyetli prototipler
DSM’nin ölçütleri “erkek” ya da “kadın” demez; “kişi” der. Ama bir ölçütün dili nötr olsa da, o ölçütün dayandığı tipik hasta tablosu (prototip) çoğu zaman cinsiyetlidir. DEHB’nin akla gelen yüzü sınıfta yerinde duramayan erkek çocuktur. Depresyonun akla gelen yüzü içine kapanan, ağlayan kadındır. Sınırda kişilik bozukluğunun akla gelen yüzü ise “aşırı duygusal” bir kadındır. Bu yanlılıklar klinisyene ait stereotipler gibi görünse de yıllar içinde var olan tanı sistemleri ve onların aracılığıyla ele alınan klinik görünümler sonucunda ortaya çıkmıştır. Bir yanda eksik ya da geç tanı vardır: otizmli ve DEHB’li kızlarda tablo erkek çocuk örneğine uymadığı için tanı kaçar ya da gecikir; bipolar bozukluğu olan kadınlar yıllarca majör depresyon tanısıyla izlenebilir; depresyondaki erkekler ise öfke ve madde kullanımıyla başvurdukları için depresyon tanısı almaz. Öte yanda aşırı tanı ya da yanlış etiket vardır: kadınlar sınırda ya da histriyonik kişilik bozukluğu tanısını orantısız biçimde daha sık alır; benzer eğilimler gösteren erkekler ise antisosyal kişilik bozukluğu ya da madde kullanımı tanısıyla kayda geçer. Erkeklerdeki yeme bozuklukları kas odaklı beden memnuniyetsizliği, kompulsif egzersiz ve performans artırıcı madde kullanımıyla seyreder; zayıflık odaklı tanı araçları ise bunları yakalamaz. Perimenopozal depresyon ise dalgalanan anksiyete ve ajitasyonla seyreder ve çoğu zaman geriye dönük tanı alır; sınıflandırma sistemlerinde ise hâlâ ayrı olarak tanınmıyor.
Bu yanlılığın üç kaynağı olduğunu öngörebiliriz. Birincisi ölçütün kendisidir: maddeler bir cinsiyetin sıkıntıyı ifade etme biçimini temsil eder. İkincisi örneklemdir: ölçütler çoğu zaman tek bir cinsiyetin ağırlıkta olduğu klinik örneklemlerden türetilmiştir. Üçüncüsü değerlendirmedir: klinisyenin stereotipleri ve beklentileri tanı sürecine girer.
Kanıtın kendisi de cinsiyetli olabilir
“Biyolojik cinsiyet farkı” dediğimiz pek çok bulgunun dayandığı araştırmaların da ciddi kısıtlılıkları var. 2016–2019 arasında yapılan faz 1–3 klinik çalışmalarda katılımcıların yalnızca yaklaşık %40’ı kadındı; üstelik bu durum psikiyatrik hastalıklar gibi kadınlarda daha sık görülen alanlarda da geçerliydi. Üstelik bu sorun yalnızca psikiyatriye özgü değil. MIT’de giyilebilir tıbbi teknolojiler geliştiren mühendis Canan Dağdeviren, teyzesini meme kanseri nedeniyle kaybetmesinin ardından çalışmalarını büyük ölçüde kadın sağlığına yöneltti. Bir söyleşisinde, insanlar üzerinde yaptıkları denemelerde erkek katılımcı bulmanın çok kolay olduğunu, kadın katılımcı bulmanın ise çeşitli özel nedenlerle daha karmaşık olduğunu anlatıyor ve şunu soruyor: “Kadınların klinik araştırmalara ve klinik çalışmalara katılması önünde engeller varsa, geliştirdiğimiz teknolojiler onlara nasıl fayda sağlayabilir?” Ona göre bu geri bildirim olmadan geliştirilen cihazlar kadın bedenine uygun olmayacak ve kadın bedeninden yeterli veri toplayamayacak. Dağdeviren’in doktora grubundaki az sayıdaki kadından biri olduğunu ve sorularına çoğu zaman yanıt alamadığını anlatması da, bilginin kim tarafından ve kim için üretildiği sorusunun laboratuvarın içinde başladığını hatırlatıyor. Psikiyatrik tanı ölçütleri de aynı mantıkla, kimden veri toplandıysa onu tarif eder.
Kadınlar çalışmaya alındığında bile sonuçlar çoğu zaman cinsiyete göre ayrı analiz edilmiyor. Hormonal durum, yani döngünün evresi, kontrasepsiyon kullanımı ya da menopoz, nadiren kaydediliyor. Araştırmalar çoğunlukla herkesin doğumda atanan cinsiyeti ile cinsiyet kimliğinin aynı olduğunu varsayıyor; trans ve non-binary bireyler görünmez kalıyor. Bu eksikliklerin klinikte somut bir karşılığı var. Genç kadınlarda klozapin ve olanzapin gibi antipsikotiklerin kandaki düzeyleri, aynı dozda erkeklerden daha yüksek bulunuyor; araştırmacılar bu nedenle cinsiyete özgü doz rehberleri öneriyor. Bu sorunu gidermek için 2016’da geliştirilen SAGER rehberi (Sex and Gender Equity in Research), verilerin cinsiyete göre ayrıştırılmasını ve sonuç ne çıkarsa çıksın cinsiyete göre analizin raporlanmasını istiyor [4].
DSM-5-TR ne kadar yol aldı ve gelecek DSM’de bizleri neler bekliyor?
DSM-5-TR’de her bozukluğun açıklama metnindeki “Cinsiyet ve Toplumsal Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular” (Sex- and Gender-Related Diagnostic Issues) bölümü, el kitabının en kapsamlı güncellenen kısımlarından biri oldu. Bölümün adı “Gender-Related” yerine “Sex- and Gender-Related” olarak değiştirildi ve biyolojik ve toplumsal cinsiyet kavramsal olarak ayrıldı. Cinsiyet disforisi bölümünde daha az damgalayıcı bir dil benimsendi. Kısaca cinsiyete yönelik 4 bölüm olduğunu söyleyebiliriz; tanı ölçütlerinde cinsiyete özgü belirtiler, “peripartum başlangıçlı” gibi belirleyiciler, her bozukluğun “Yaygınlık” bölümü ve sözünü ettiğim “Cinsiyet ve Toplumsal Cinsiyetle İlişkili Tanısal Konular” bölümü [2]. Aslında bilginin çoğu tanıyı değiştiren ölçütlerde değil, açıklayıcı metinlerde yer alıyor. Bölüm farkları betimliyor, ama klinisyen yanlılığına karşı bir yönlendirme sunmuyor. Dili çoğunlukla ikili ve öz-bildirime dayalı “kadın/erkek” ayrımına dayanıyor. Doğum sonrası psikoz ve perimenopoz ise hâlâ kodlanamıyor. Bu noktada DSM-5-TR’nin bir farkındalık sağladığını, ancak hâlâ eksiklikleri olduğunu söyleyebiliriz [2].
Yeni önerilen model, girişte değindiğim dört etkileşimli alanıyla cinsiyet açısından umut verici kapılar açıyor:
Modelin dört alanı ve cinsiyet açısından olanakları
Bağlamsal etkenler: Toplumsal cinsiyeti, toplumsal cinsiyete dayalı şiddeti, bakım yükünü ve azınlık stresini; gebelik, doğum sonrası dönem ve menopoz gibi yaşam dönemi geçişlerini kapsayabilir.
Biyobelirteçler ve biyolojik etkenler: Hormonları ve cinsiyete göre farklılaşan ilaç metabolizmasıyla doz bilgisini içerebilir.
Tanılar: Farklı özgüllük düzeylerinde tanı koyma imkânı, yaşam dönemine özgü (gebelik, menopoz) belirleyicilerin daha esnek kullanılmasının yolunu açar.
Transdiagnostik özellikler: Ölçütlerin dışında kaldığı için erkeklerde depresyonu gizleyen öfke, irritabilite ve madde kullanımı; kadınlarda otizm ve DEHB’yi gölgeleyen anksiyete ve duygu düzenleme güçlüğü ya da perimenopozal ve premenstrüel dönemde artan uyku ve duygudurum yakınmaları, ayrı bir tanıya dönüştürülmeden kaydedilebilir.
Bu bağlamda bazı değişiklikleri, bizi bekleyen DSM’de öncelikli olarak görmek istediğimizi söyleyebiliriz. Örneğin; ‘peripartum başlangıç’ belirleyicisinin doğum sonrası 12 aya genişletilmesi, doğum sonrası psikozun, başlangıç penceresi 12 haftaya kadar uzanan ayrı bir kategori olarak tanınması [5], perimenopozal başlangıç ve premenstrüel alevlenme için de belirleyiciler eklenmesi, SAGER rehberine uygun biçimde cinsiyete göre ayrıştırılmış veri sunması, her ölçüt seti için farklı cinsiyet ve cinsiyet kimliği gruplarında aynı yapıyı ölçüp ölçmediğini gösteren analizler yapılması gibi.
Bilimin kendisinin de erkeklere atanmasıyla “bilim adamı” “psikiyatrinin babası” gibi birçok dile yerleşmiş tanımlamalar aslında yapılan araştırmalar, bulunan ilaçlar gibi gelişmelerin bilimin tek cinsiyetli oluşu için bir vitrin. Tüm bilim dalları gibi psikiyatride de cinsiyete duyarlı psikiyatriyi konuşmalı, cinsiyete özgü farklılıkları her kapsamda ele almalıyız. MIT Media Lab’da Canan Dağdeviren, iki mamografi arasında gelişen kanserleri erken yakalamak için sütyene mıknatısla takılan, 8 cm derinliğe kadar görüntü alabilen ve 0,3 cm’lik lezyonları saptayabilen giyilebilir bir ultrason bandı (cUSBr-Patch) geliştirdi. Bu örnek, kadın bilim insanlarının kadına özgü sağlık sorunlarını araştırma gündemine taşıdığında bilimin kör noktalarının daraldığını ve uzun süredir karşılanmayan ihtiyaçlara yanıt verilebildiğini gösteriyor. DSM’de yapılan değişikliklere yönelik yayınlanan makalelere baktığımızda ise ana kurulların en az %50’sini kadınların oluşturduğu görülüyor. Umarız ki bu temsiliyet, psikiyatrideki en önemli ve bilimsel tanısal rehberlerden biri olan DSM ile her bireyin eşit ve kapsayıcı ruhsal sağlık hizmeti almasına aracılık eder.
Sonuç olarak, bu yazıda hem biyolojik hem de toplumsal cinsiyeti birlikte ele almaya çalıştım. Biyolojik kısmın görmezden gelinerek hafife alındığını, toplumsal kısmın da birçok hastalığın nedenini oluşturduğunu vurgulamak istedim ve yeni DSM’de nelerin umut vaat edebileceğini düşündüm. Sözlerimi, toplumsal cinsiyete duyarlı tanı için her şeyden önce, kadınlarla yapılan araştırmalarda cinsiyet yanlılıklarını ve yöntem sorunlarını göz ardı etmeyen bir bilimsel yaklaşımın [6] gerekli olduğunu belirterek bitirmek istiyorum.
Spivak’ın 1988’de sorduğu “Madun konuşabilir mi?” sorusunu bugün psikiyatriye uyarlayabiliriz: Kadınlar ve tanı sistemlerinin dışında kalanlar konuşabilir mi, ya da biz onları duyabilir miyiz?
* Bu yazı, 14–18 Ekim 2026’da Ankara’da düzenlenen 62. Ulusal Psikiyatri Kongresi’nde “DSM-6: Psikiyatrik Sınıflandırmanın Dönüşümü” panelinde yaptığım “Toplumsal cinsiyete duyarlı tanı: DSM-6 için bir gündem” başlıklı konuşmadan uyarlanmıştır.
Kaynaklar
- Oquendo MA ve ark. Initial Strategy for the Future of DSM. American Journal of Psychiatry. 2026. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20250878
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). 2022. https://cpcglobal.org/publications/DSM 5 TR.pdf
- Global Burden and Inequalities in Mental Disorders Across Countries and Territories: 1990 to 2021. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13540006/
- Yılmaz Karaman İG. Integrating Sex and Gender in Medical Research: SAGER Guidelines. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12424463/
- Postpartum Psychosis and Bipolar Disorder: Review of Neurobiology and Expert Consensus Statement on classification. 2025. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12673989/
- Polat A, Turan HS, Keçeli GK. Kadınlarla Yapılan Araştırmalarda Cinsiyet Yanlılıkları ve Yöntem Sorunları, Kadınların Yaşamı ve Kadın Ruh Sağlığı Kitabı içinde, Editörler: Şahika Yüksel, Leyla Gülseren, Ayşe Devrim Başterzi, 2013, Türkiye Psikiyatri Derneği yayınları, s.667-677.
